ER/ICU Radio

TetanusLancet 2026; 407: 716–27破傷風は、土壌などに存在する嫌気性菌である破傷風菌（Clostridium tetani）が産生する強力な神経毒素によって引き起こされる、生命を脅かす感染症である。ワクチンによって予防可能であるにもかかわらず、世界中で年間3万人から5万人の死者が発生している。近年の傾向として、1980年代以降のワクチン普及により症例数は大幅に減少したが、新型コロナウイルス感染症のパンデミックによる定期接種の中断や、ワクチンに対する誤情報の拡散、紛争地での医療アクセス低下などを背景に、2023年以降は症例数の増加に転じている。病態生理学的には、破傷風毒素が運動神経内を逆行性に運ばれて中枢神経系に到達し、抑制性神経伝達物質（GABAやグリシン）の放出を阻害することで、筋肉の硬直や痙攣、自律神経系の過活動を引き起こす。診断は臨床症状に基づいて行われ、確定のための検査法は存在しない。主な症状には、開口障害（牙関緊急）、筋肉の硬直、全身性の痙攣があり、重症例では呼吸不全や自律神経不安定症を合併する。治療の柱は、毒素産生の停止（創部のデブリードマンとメトロニダゾールなどの抗菌薬投与）、未結合毒素の中和（ヒト破傷風免疫グロブリンの投与）、痙攣の管理（ベンゾジアゼピン系薬剤など）、自律神経障害の管理（硫酸マグネシウムなど）である。予後の予測には、従来のスコアリングシステムよりも統計的精度が高い破傷風重症度スコア（TSS）が有用とされる。破傷風菌の胞子は環境中に永続的に存在するため、根絶は不可能であり、成人期の追加接種を含む持続的なワクチン接種体制の維持と医療へのアクセス改善が不可欠である。内的妥当性本論文は「セミナー」形式のレビューであり、1990年から2024年までのMEDLINE、PubMed、Scopus、Web of Scienceなどの主要データベースを網羅的に検索し、最新の知見を反映させている。検索式や選択基準が明示されており、一定の透明性は確保されている。しかし、ナラティブ・レビューとしての性質上、個別の治療法や予後因子の有効性に関するメタ分析としての厳密な評価には限界があり、著者の主観による情報の取捨選択が含まれる可能性がある。また、検索言語が英語、スペイン語、フランス語、トルコ語に限定されているため、それ以外の言語で発表された重要なデータが漏れている可能性がある。外的妥当性世界保健機関（WHO）のデータや、先進国から低・中所得国までの多様な疫学データを参照しており、グローバルな視点での網羅性は高い。特に、ケニアやフィリピンなどの高負担国におけるワクチン忌避の問題や、アフガニスタンの紛争による影響など、現実世界の社会的問題にも深く言及している。一方で、破傷風の診断は臨床症状に依存しており、医療リソースが乏しい地域では大幅な過小報告が疑われるため、提示されている統計データには限界がある。また、集中治療室（ICU）や人工呼吸器の利用を前提とした治療管理は、それらの設備が整っていない地域では適用が困難であり、地域ごとの医療資源の差が推奨される管理の実現可能性に影響を与えると考えられる。

１．論文のタイトルNicotine pouches: an aid in smoking cessation, or a new public health hazard?２．CitationInternal and Emergency Medicine, 2026. https://doi.org/10.1007/s11739-026-04278-1３．論文内容の要約本論文は、新しいニコチン製品である「ニコチンパウチ」の化学組成、毒性、ニコチン供給能、禁煙補助としての有効性、および公衆衛生への影響を評価したナラティブ・レビューです。ニコチンパウチは、スウェーデンのスヌース（かぎたばこ）から派生した製品ですが、タバコ葉を一切含まず、医薬品グレードのニコチンを使用している点が特徴です。化学分析の結果、燃焼を伴う従来のタバコと比較して、発がん性物質であるタバコ特異的ニトロソアミン（TSNA）などの有害物質が検出限界以下か、無視できるほど微量であることが示されています。生体指標を用いた研究でも、喫煙者がニコチンパウチに完全に切り替えた場合、有害物質への曝露量は禁煙した場合と同程度まで減少することが確認されています。ニコチン供給の側面では、血中濃度の最高値に達する時間は喫煙より遅いものの、最高濃度自体は喫煙と同等かそれ以上になり、従来のニコチンガムなどの代替療法よりも効率的にニコチンを供給できます。これにより、喫煙の渇望を抑える効果が期待されます。公衆衛生への影響については、スウェーデンにおけるスヌースの長期的な疫学データが参照されています。スヌースの使用は肺がんや心血管疾患のリスクを大幅に高めないことが示されており、より不純物の少ないニコチンパウチも同様、あるいはそれ以下のリスクであると推測されています。また、現在の利用データでは、ニコチンパウチが非喫煙者の入り口（ゲートウェイ）になる可能性は低く、主に喫煙者や禁煙を試みる層によって利用されていることが示唆されています。結論として、ニコチンパウチは従来の禁煙法で成功しなかった喫煙者にとって、リスクを大幅に低減できる有望なツールになる可能性があるとしています。ただし、製品のラベル表示の不一致や、一部の製品に含まれる高濃度のニコチン、フレーバー成分の安全性などの規制上の課題も指摘されています。４．批判的吟味【内的妥当性】研究デザインの限界: 本論文は「ナラティブ・レビュー」であり、体系的なメタ分析ではありません。そのため、著者の主観による資料選択のバイアスが含まれている可能性があります。直接的な証拠の不足: ニコチンパウチ自体の長期的な臨床試験や疫学的研究はまだ非常に少なく、結論の多くはスヌースのデータからの「ブリッジング（類推）」に基づいています。スヌースとニコチンパウチは組成が異なるため、この推論が完全に正しいかどうかは慎重に判断する必要があります。利益相反: 著者は、ニコチンパウチ製造業者の研究プロトコル作成に貢献した経歴があることを開示しており、結果の解釈に影響を与えている可能性を考慮する必要があります。【外的妥当性】地域的な偏り: 示されている利用パターンのデータは、主に米国、英国、スウェーデン、ポーランドなどの特定の地域に限定されています。たばこ規制の状況や文化的背景が異なる他の地域（日本など）に、これらの知見がそのまま当てはまるかは不明です。製品の多様性: 市場にはニコチン含有量やフレーバーが大きく異なる多様な製品が存在しており、特定の研究結果がすべてのニコチンパウチ製品に共通する特性であるとは限りません。若年層への影響: 米国や英国のデータでは若年層の利用率が低いとされていますが、市場の急速な拡大に伴い、今後の動向次第では公衆衛生上のリスクが変化する可能性があります。

１．論文のタイトルExtrapyramidal symptoms and effectiveness of continuous vs bolus intravenous metoclopramide: A systematic review and meta-analysis２．CitationAmerican Journal of Emergency Medicine 103 (2026) 36–44３．論文内容のまとめ本研究は、吐き気や頭痛の治療に広く用いられるメトクロプラミドの静脈内投与において、持続注入と急速静注が錐体外路症状（EPS）の発症リスクおよび治療効果に与える影響を比較した系統的レビューおよびメタ解析である。救急外来（ED）および化学療法の設定で行われた計7件のランダム化比較試験（RCT）を解析対象とした。主要評価項目はEPS（主にアカシジア）の発症であり、副次評価項目として吐き気や頭痛の重症度を評価した。解析の結果、EDでの使用において、持続注入（約15分かけて投与）は急速静注（約2分で投与）と比較して、EPSの発症リスクを有意に低下させることが示された（リスク比 0.34）。一方で、吐き気や頭痛の緩和といった治療効果については、両群間で有意な差は認められなかった。以上の結果から、救急医療の現場においてメトクロプラミドを投与する際、持続注入は有効性を維持しつつ副作用のリスクを軽減できる合理的な選択肢であると結論づけられた。４．批判的吟味【内的妥当性】・強み：複数の主要な医学データベースに加え、臨床試験登録サイトも検索対象に含めており、検索の網羅性が高い。また、統計的な単位解析エラーを避けるため、データの不十分なクロスオーバー試験をメタ解析から除外するなど、解析手法の厳密性が保たれている。・限界：解析に含まれた試験間で、EPSの定義や評価方法（構造化された評価尺度の使用の有無など）にばらつきがあり、アウトカムの分類にバイアスが生じている可能性がある。また、メタ解析の結果には高い異質性が認められており、個々の試験におけるランダム化や割り付けの隠蔽化の詳細が不明なものも多いため、証拠の確実性には限界がある。【外的妥当性】・強み：救急外来で一般的に行われる用量（10〜20mg）や投与時間を反映した試験を主解析の対象としており、実際の救急医療現場への適用可能性が高い。・限界：化学療法の設定で行われた試験は、投与量や投与期間が救急外来での実践とは大きく異なるため、その結果を救急医療に直接一般化することは難しい。また、対象となった試験の総数が少なく、特定の疾患（偏頭痛など）や患者群に対する普遍的な結論とするには、さらなる研究が必要である。

Serial insulin and C-peptide concentrations following high-dose insulin for the treatment of drug poisoning: a consecutive case seriesClinical Toxicology, 2026, DOI: 10.1080/15563650.2026.2613033背景と目的薬物中毒による心原性ショックの治療には高用量インスリン療法（HDI）が用いられるが、投与中止後も高インスリン血症が持続し、低血糖を引き起こすリスクがある。過去の報告ではインスリンの消失半減期が最大18.8時間と長く、24時間以上の監視が必要とされることもあった。本研究の目的は、HDI中止後のインスリンおよびC-ペプチド濃度の推移を測定し、インスリンの消失半減期を明らかにすることである。方法薬物中毒でHDI（0.5単位/kg/h以上）を受けた患者10名を対象とした連続症例シリーズを実施した。HDI中止後、血清インスリンおよびC-ペプチド濃度を連続的に測定した。非線形回帰分析などを用いて、インスリンの血漿消失半減期を算出した。結果対象となった10名（主にカルシウム拮抗薬やベータ遮断薬の中毒）のうち、HDI中止後に低血糖を発症した例はなかった。インスリンの消失半減期の数値（中央値）は1.8時間（範囲：1.23〜9.8時間）であり、過去の報告よりも大幅に短かった。症例の多くで、HDI中止から24時間以内に高インスリン血症が解消した。また、血中のインスリン濃度が高い状態であっても、血糖値の上昇に伴ってC-ペプチド濃度（内因性インスリン分泌の指標）も上昇することが確認された。結論HDI中止後のインスリン消失半減期は、従来考えられていたよりも短いことが示された。C-ペプチド濃度の測定は、過剰なブドウ糖投与を特定し、治療の離脱（ブドウ糖投与の減量）を適切に進めるための指標として有用である可能性がある。内的妥当性強み: 連続症例シリーズとして系統的にデータを収集しており、解析において内因性インスリンの影響を考慮した非線形回帰モデルを用いている点は評価できる。限界: 観察研究であるため、採血のタイミングが厳密に統一されておらず、一部の症例でデータが欠損している。また、10例という小規模なサンプルサイズである。使用されたインスリン測定法では、治療で投与された外因性インスリンと患者自身の内因性インスリンを明確に区別できないため、算出された半減期には内因性インスリンの影響が含まれている可能性がある。外的妥当性強み: 実際の集中治療現場における連続症例を対象としており、臨床実務に即した知見を提供している。限界: オーストラリアの特定の医療機関を中心としたデータであり、病院ごとにインスリンやブドウ糖の投与・中止基準が異なるため、他の地域や施設にそのまま適用できるかは慎重な検討が必要である。また、対象患者の多くが40代の女性であり、高齢者や異なる背景を持つ患者層、あるいは極めて重度の腎機能障害を持つ患者における汎用性についてはさらなる検証が求められる。

VEXAS syndrome: a comprehensive review of pathogenesis, clinical spectrum, and therapeutic strategiesLancet 2026; 407: 637–48VEXAS症候群は、2020年に発見された、成人に発症する単一遺伝子疾患である。この名称は、空胞（Vacuoles）、E1酵素、X連鎖（X-linked）、自己炎症性（Autoinflammatory）、体細胞（Somatic）の頭文字に由来する。造血細胞におけるUBA1遺伝子の後天的な体細胞変異が原因であり、難治性の全身性炎症と進行性の骨髄不全を特徴とする。主に50歳以上の男性に発症し、その有病率は50歳以上の男性において約4000人に1人と推定されている。病態生理と臨床像UBA1は細胞内のユビキチン化を制御する主要な酵素であり、この変異によってユビキチン化が阻害されると、骨髄系細胞を中心とした激しい炎症が引き起こされる。臨床症状は多岐にわたり、再発性軟骨炎、全身性血管炎、骨髄異形成症候群（MDS）などに類似した所見を呈する。具体的な症状としては、発熱、皮膚病変、耳や鼻の軟骨炎、肺浸潤、眼の炎症、大球性貧血、血栓症などが挙げられる。5年生存率は50〜70%と推定されており、死因は重度の炎症、感染症、骨髄不全、およびステロイド治療に伴う合併症である。診断と治療診断には、臨床症状に加えて遺伝子検査によるUBA1変異の確認が必要である。治療においては、現状では**糖質コルチコイド（ステロイド）**が症状管理に最も有効であるが、高用量を継続する必要があり副作用が大きな課題となっている。JAK阻害薬（ルキソリチニブ等）やIL-6阻害薬（トシリズマブ等）は、炎症症状の緩和やステロイド減量に寄与する場合がある。より根本的な治療として、低メチル化薬であるアザシチジンは、一部の患者において臨床的および分子学的な寛解を誘導することが報告されている。また、若年で適応がある患者に対しては、同種造血幹細胞移植が唯一の治癒をもたらす可能性がある選択肢として検討される。内的妥当性本論文は、2020年の疾患発見から2025年8月までの主要な医学データベースを対象とした包括的なレビューである。対象とした文献から、症例数が5例未満の報告を除外するなど、一定の質を担保する選択基準を設けている。しかし、引用されているデータの多くは遡及的なコホート研究やケースシリーズであり、ランダム化比較試験（RCT）によるエビデンスが未だ存在しない。そのため、各種治療薬の有効性の比較については、症例の選択バイアスや施設ごとの治療基準の違いが影響している可能性があり、決定的な結論を下すには至っていない。また、治療反応の標準的な定義が確立されていないことも、研究間の比較を困難にしている。外的妥当性疫学データや有病率の推定は、米国の特定の医療システムや大規模研究（All of Usなど）のデータに基づいている。これらは地域や人種、医療アクセスによる偏りを含んでいる可能性があり、世界的な一般化には注意が必要である。また、本疾患は主に高齢男性に特有のものと考えられてきたが、近年では女性の発症例や、より若年での前臨床状態での発見も報告され始めており、臨床像は現在進行形で拡大している。したがって、本論文に記載された臨床的特徴が、将来的にすべてのVEXAS症候群患者を代表しなくなる可能性がある点に留意すべきである。

１．論文のタイトルBreath-hold diving and decompression sickness２．CitationThe American Journal of Medicine, Vol 000, No 000, 1–7 (2025)３．論文内容の要約本論文は、素潜り（息こらえ潜水）における減圧症（DCS）の現状とリスク要因、臨床的特徴をまとめた包括的なレビューです。従来、減圧症はスクーバダイビング特有の疾患と考えられてきましたが、過去75年間の85の記録から244例以上の症例を分析した結果、素潜りでも頻繁に発生していることが示されました。歴史的なポリネシアの真珠採りダイバーに見られるタラバナ症候群をはじめ、日本の海女、韓国の海女、現代の競技フリーダイバーやスピアフィッシング愛好家における症例が確認されています。スクーバダイビングによる減圧症との大きな違いは、素潜りでは脳症状が主体となる点です。若くて健康なダイバーであっても、脳卒中や一過性脳虚血発作（TIA）に似た神経症状を呈することが多く、麻痺や視覚障害、意識喪失などが報告されています。主なリスク要因は、繰り返し潜水を行う際の水面休息時間が不十分であること、40メートルを超える深い潜水、急激な浮上速度、そして個人の生理学的要因である卵円孔開存（PFO）などです。特にスピアフィッシングでは、短時間の水面休息で潜水を繰り返すプロファイルが危険視されています。治療には、早期の認識と高濃度酸素投与、および迅速な高気圧酸素療法が不可欠です。予防策として、潜水時間の2倍から3倍以上の水面休息を取ることや、ダイバーおよび医療従事者への教育の重要性が強調されています。４．批判的吟味内的妥当性：本研究は系統的な文献検索に基づき、複数のデータベースから得られた情報を統合しており、症例の収集範囲は広範です。しかし、分析対象の多くが後方視的な症例報告や観察研究であるため、報告バイアスや想起バイアスの影響を免れません。特に、症状が自然に消失した軽症例や、医療機関を受診していないケースが多数存在すると推測され、正確な発生率や因果関係を特定するには限界があります。また、診断基準が症例ごとに統一されていない可能性も考慮すべき点です。外的妥当性：伝統的な職業ダイバーから現代のレジャー・競技ダイバーまで、世界各地の多様な集団を対象としているため、素潜りを行う幅広い層に対して一般化可能な知見を提供しています。一方で、解析された症例の多くが極端な潜水プロファイル（非常に深い潜水や極めて短い休息時間での繰り返し潜水）に集中しており、一般的なレジャーレベルの素潜りにおけるリスクをそのまま評価するには注意が必要です。また、75年という長期にわたるデータを扱っているため、機材や潜水技術の変化が結果に影響を与えている可能性があります。

１．論文のタイトルPeripheral Artery Disease in the Legs２．CitationN Engl J Med 2026; 394: 486-96.３．論文内容の要約末梢動脈疾患（PAD）は、下肢の動脈における動脈硬化性の閉塞を指し、世界中で約2億3600万人が罹患している。主なリスク要因は、加齢、喫煙、糖尿病、脂質異常症、高血圧である。診断の基準は、足関節上腕血圧比（ABI）が0.90未満であることとされる。典型的な症状は、歩行中にふくらはぎの痛みが生じ、休息後10分以内に消失する「間欠性跛行」であるが、PAD患者の最大90%は典型的な症状を持たないか、無症状である。そのため、歩行困難を訴える患者やリスクのある患者には、ABIによる検査が推奨される。治療には、歩行能力の改善と心血管イベントの予防という二つの側面がある。歩行能力改善のための第一選択は、監視下での運動療法または構造化された自宅での歩行運動療法である。これらの運動は、虚血症状を誘発する程度の強度で行うことが効果的とされる。薬剤としては、シロスタゾールやセマグルチドが歩行距離をわずかに延長させる効果を持つ。血行再建術（血管内治療または外科的バイパス術）は、運動療法に反応しない、生活に支障をきたす症状がある場合に限定して検討される。心血管イベントおよび下肢の重大な悪影響（切断や再手術など）を予防するためには、強力なスタチンによる脂質管理、血圧管理（130/80 mm Hg未満）、抗血小板薬（アスピリンやクロピドグレル）または低用量リバーロキサバンとアスピリンの併用が推奨される。さらに、糖尿病を合併している場合にはSGLT2阻害薬が、肥満や糖尿病がある場合にはGLP-1受容体作動薬が、心血管イベント抑制のために有効である。４．批判的吟味（内的・外的妥当性など）内的妥当性：本論文は、複数のランダム化比較試験（RCT）やメタ解析、ガイドラインに基づいた「Clinical Practice」レビューであり、エビデンスの質は高い。特に運動療法の効果については、監視下と自宅ベースの比較を含め、具体的な距離（メートル）に基づいた定量的評価がなされており、信頼性が高い。一方で、シロスタゾールや特定の薬剤の効果については、偽薬との差が中等度であることも明示されており、客観的な評価がなされている。外的妥当性：世界的な有病率や、人種間（特に黒人と非ヒスパニック系白人）での有病率の差に言及しており、広範な適用可能性がある。しかし、治療の章で触れられている保険適用（Medicare）や費用の問題は、主に米国特有の医療システムに基づいており、日本を含む他国の医療制度下では、そのまま適用できない部分がある。また、最新のGLP-1受容体作動薬やSGLT2阻害薬の効果についても言及されているが、これらの薬剤のPAD患者に対する長期的な最適な組み合わせや投与タイミングについては、今後の研究が必要な領域として残されている。

１．論文のタイトルPhysiological determinants and the red blood cells transfusion decision-making process in non-bleeding critically ill patients: a comprehensive narrative review２．CitationIntensive Care Med. 2026; https://doi.org/10.1007/s00134-026-08304-w３．論文内容の要約集中治療室（ICU）における非出血性患者への赤血球輸血の判断は、現在もヘモグロビン（Hb）値を基準とする画一的な手法が一般的である。しかし、Hb値は組織の酸素化状態や貧血への耐性を正確に反映していない。酸素供給は心拍出量、微小循環機能、動脈血酸素飽和度などの複数の要素に依存しており、Hb値はその一部でしかない。Hb値のみに依存する判断には、不要な輸血を回避できない、あるいは必要な輸血を遅らせる可能性があるといった限界がある。また、輸血に伴う副作用や、Hb値が組織レベルの酸素予備能を反映しない点も課題である。本論文では、Hb値に代わる、あるいは補完する生理学的指標として、中心静脈血酸素飽和度（ScvO2）、酸素摂取率（O2ER）、動脈静脈血酸素含量較差（A-VO2diff）、乳酸値、微小循環指標などを検討している。これらの指標は、異常値を示す患者において輸血後に有意な改善を示すことが報告されている。特にScvO2やO2ERを用いた個別化戦略は、心臓手術後の患者において輸血量の削減に寄与する可能性が示唆されている。結論として、臨床症状、心電図、生化学マーカー、微小循環評価を組み合わせたマルチモーダルな戦略が、輸血タイミングを最適化し、不必要な輸血を避けるために有効であるとしている。ただし、これらの指標を日常の診療に完全に導入するためには、さらなる臨床的証拠が必要である。４．批判的吟味内的妥当性本論文はナラティブレビューの形式をとっており、特定の系統的レビューやメタ解析とは異なり、著者の主観的な文献選択や解釈によるバイアスを完全に排除できているわけではない。また、論文内で提案されている「生理学的な輸血意思決定アルゴリズム」は著者ら独自の枠組みであり、このアルゴリズム自体の有効性と安全性は、現時点では大規模なランダム化比較試験によって直接検証されていない。検討されている各生理学的指標も、心拍出量の変化や代謝状態の影響を強く受けるため、貧血の影響のみを純粋に切り分けて評価することが難しいという本質的な限界がある。外的妥当性引用されている研究の多くは、心臓手術後や特定の神経集中治療患者など、限定的な患者群を対象とした単施設または小規模な試験に基づいている。そのため、重症患者全体や、異なる背景を持つ患者群に対して、これらの生理学的指標を一律に適用できるかどうかは不透明である。また、推奨される指標の多くは中心静脈カテーテルや動脈ラインなどの侵襲的なモニタリングを必要とする。集中治療の現場ではモニタリングの低侵襲化が推奨される傾向にあり、すべての施設においてこれらの高度な生理学的評価が実行可能であるとは限らない。さらに、資源の限られた環境での実施についても課題が残る。

１．論文のタイトルUltrasound indicators of organ venous congestion: a narrative review２．CitationAnnals of Intensive Care (2025) 15:184３．論文内容の要約心不全や心腎症候群における腎障害などの臓器障害は、低心拍出量だけでなく、静脈圧の上昇に伴う「静脈うっ血」が主な原因となる。本論文は、ベッドサイドで行うポイント・オブ・ケア超音波（POCUS）を用いて、全身および各臓器のうっ血を評価する手法を概説している。特に注目されているのが「Venous Excess Ultrasound (VExUS)」スコアである。これは下大静脈（IVC）の直径に加え、肝静脈、門脈、腎インターローバー静脈のドプラ血流波形を組み合わせて、うっ血の重症度をグレード0（なし）から3（重度）で判定するプロトコルである。研究の結果、VExUSによる評価は、IVCの測定のみを行うよりも正確に右房圧の上昇を検知でき、急性腎障害（AKI）の発症予測や利尿薬の反応性の判断に有効であることが示されている。また、IVCの描出が困難な場合の代替手段として、大腿静脈や内頸静脈を用いた評価法も提示されている。これらの超音波指標は、非侵襲的に臓器レベルのうっ血（臓器の後負荷）を評価できる唯一の手段であり、適切な体液管理や利尿薬治療の指針として期待されている。４．批判的吟味内的妥当性本論文はナラティブレビュー（叙述的レビュー）の形式をとっており、広範な文献に基づいているが、体系的なメタ分析ではないため、著者の主観による情報の選択バイアスが完全に排除されているわけではない。VExUSスコアの有効性については、心臓手術後の患者や急性心不全患者を対象とした前向き観察研究の結果に支えられており、血行動態指標（右房圧）や臨床アウトカム（AKI）との間に強い相関が認められている。しかし、ドプラ波形の正確な取得と解釈には検者の高い習熟度が不可欠であり、評価の客観性や再現性が検者の技術に依存する点が大きな課題として挙げられる。外的妥当性救急・集中治療や循環器内科の現場において、非侵襲的に迅速な評価ができるため実用性は極めて高い。一方で、肥満、高度の全身浮腫、腸管ガスの貯留、あるいは医療デバイスの装着がある患者では、鮮明な画像が得られず評価が困難になる。また、三尖弁閉鎖不全症、肝硬変、人工呼吸器管理といった特定の状況下では、静脈波形が本来の体液量とは無関係に変化することがあり、すべての患者にそのまま適用できるわけではない。さらに、この手法を用いた治療介入が最終的な患者の予後（生存率など）を改善するかどうかを証明する大規模な介入研究はまだ不足しており、さらなる検証が必要である。

１．論文のタイトルHeart failure with reduced ejection fraction２．CitationLancet 2026; 407: 529–42３．論文内容の要約心不全は世界で約7000万人が罹患している複雑な臨床症候群であり、その約半分を左室駆出率（LVEF）が40%以下の「駆出率の低下した心不全（HFrEF）」が占めている。正確な診断には、典型的な症状や徴候の確認、利尿ペプチド濃度の測定、および心エコー検査を中心とした画像診断による心臓の構造・機能的異常の証明が必要となる。近年のHFrEF治療は、生存率と生活の質（QOL）を劇的に改善させる4つの基礎薬物治療（「4本の柱」）の早期開始と迅速な増量が中心となっている。これには、レニン・アンギオテンシン系阻害薬（RASi）またはアンギオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）、β遮断薬、ミネラルコルコイド受容体拮抗薬（MRA）、およびSGLT2阻害薬が含まれる。また、体液貯留による症状の緩和には利尿薬が併用される。LVEFが41〜49%の「駆出率が軽度低下した心不全（HFmrEF）」についても、HFrEFと類似した治療が推奨されている。さらに、併存疾患の管理も重要であり、鉄欠乏に対する鉄剤の静注療法や、腎機能障害、高カリウム血症などへの適切な対応が求められる。薬物療法で改善が不十分な特定の症例には、植込み型除細動器（ICD）や心臓再同期療法（CRT）などのデバイス治療が検討される。今後の展望としては、マルチオミクス解析や人工知能（AI）を活用した個別化医療、新たな臨床試験デザインによる治療精度の向上が期待されている。４．批判的吟味内的妥当性本論文は「セミナー」形式のレビューであり、Cochrane LibraryやMEDLINEを用いた1987年から2025年までの広範な文献検索に基づいている。主要な結論は、PARADIGM-HFやDAPA-HFといった数多くの大規模ランダム化比較試験（RCT）のエビデンスによって裏付けられており、治療推奨の根拠は強固である。専門家による査読を経て内容が修正されており、現在の標準的な診療指針と高い整合性を持っている。ただし、体系的なメタ分析ではなく、著者の判断による文献選択が含まれるレビューという性質上、選択バイアスの可能性は完全には排除できない。外的妥当性疫学的データは欧米だけでなくアジアや南米を含むグローバルな視点を提供しているが、低中所得国における最新データは不足していることが著者らにより指摘されている。示されている診断・治療アルゴリズムは、主に欧州心臓病学会（ESC）や米国心臓病学会（ACC/AHA）のガイドラインに準拠しており、先進国の医療体制においては極めて高い汎用性を持つ。一方で、高価な新薬（ARNIやSGLT2阻害薬など）や高度なデバイス治療、専門チームによる多職種介入を前提としているため、医療資源が限られた地域での適用には限界があると考えられる。

１．論文のタイトルChronic kidney disease２．CitationLancet 2026; 407: 90–104３．論文内容のまとめ慢性腎臓病（CKD）は、腎臓の構造または機能の異常が3か月以上持続し、健康に影響を及ぼす状態と定義されます。世界全体で約8億5000万人の患者がいると推定され、2050年までに世界の死因の第5位になると予測されています。CKD患者は腎不全に至るリスクだけでなく、心血管疾患の発症やそれによる早期死亡のリスクが非常に高いことが特徴です。診断とステージングには、血清クレアチニンやシスタチンCから算出される推算糸球体濾過量（eGFR）と、尿中アルブミン・クレアチニン比（uACR）という簡便な検査が用いられます。KDIGO（腎臓病：改善すべき世界的予後）は、原因（C）、GFR区分（G）、アルブミン尿区分（A）に基づくCGA分類を推奨しています。治療面では、2019年以降の臨床試験により、腎機能の低下を抑え心血管リスクを軽減する効果的な薬物療法が確立されました。現在の標準治療として推奨される「4つの核心的な介入」は、SGLT2阻害薬、RAS阻害薬（ACE阻害薬またはARB）、スタチン、および厳格な血圧管理（130/80 mmHg未満、容認されれば収縮期120 mmHg未満）です。さらに、2型糖尿病を合併するCKD患者には、GLP-1受容体作動薬（セマグルチドなど）や非ステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（フィネレノン）の併用が検討されます。世界保健機関（WHO）は2025年に腎臓の健康推進に関する決議を採択しており、低・中所得国を含む世界中での早期発見と、費用対効果の高い治療の普及が、CKDによる世界的な負担を軽減するために不可欠であるとされています。４．批判的吟味内的妥当性本論文は「Seminar」という形式の総説であり、MEDLINEを用いた広範な文献検索に基づいています。特に、KDIGOなどの国際的な診療ガイドラインや、直近5年間に発表された影響力の高いランダム化比較試験（RCT）、メタ解析の結果を統合して構成されています。著者はKDIGOの共同議長を含む専門家であり、エビデンスの解釈の信頼性は高いと考えられます。一方で、系統的レビュー（Systematic Review）のような厳密な手法による網羅的なデータ統合ではないため、選択された文献のバイアスの影響を完全に排除することは困難です。外的妥当性本論文で示された治療戦略は、多くの大規模RCT（EMPA-KIDNEY、FLOW試験など）に基づいているため、一般的なCKD患者に対する普遍性は高いと言えます。しかし、低所得国における透析や移植といった腎代替療法のアクセスには依然として大きな格差があることが指摘されています。また、SGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬などの最新治療の費用対効果は地域によって異なる可能性があり、すべての医療資源設定において即座に同じ基準のケアを提供できるわけではないという現実的な制約も考慮する必要があります。

Major Adverse Events With Chimeric Antigen Receptor T-Cell Therapy: Presentation, Diagnosis, and ResuscitationAnn Emerg Med. 2026;87:229-238.キメラ抗原受容体T細胞（CAR-T）療法は、白血病やリンパ腫などの血液がん治療において革新的な進歩をもたらしたが、従来の化学療法とは異なる独自の副作用を引き起こす。主な合併症には、サイトカイン放出症候群（CRS）、免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群（ICANS）、および免疫エフェクター細胞関連血球貪食性リンパ組織球症様症候群（IEC-HS）がある。CRSは最も頻度の高い副作用であり、発熱、低血圧、低酸素症を特徴とする。重症度は米国移植細胞治療学会（ASTCT）の基準によって格付けされ、治療にはIL-6受容体拮抗薬であるトシリズマブやステロイドが用いられる。ICANSは認知機能の低下、失語症、震え、痙攣、脳浮腫などの神経症状を呈し、成人ではICEスコア、小児ではCAPDスコアを用いて評価される。IEC-HSは稀ではあるが致死率が高い過剰炎症状態で、CRSの解熱後や改善後に出現することがある。近年、CAR-T療法が外来で行われるケースが増加しており、救急診療科（ED）の医師がこれらの合併症の初期対応を行う機会が増えている。救急現場では、これらの副作用を敗血症や髄膜炎などの他の致命的な疾患と迅速に鑑別し、適切な蘇生処置と専門医へのコンタクトを行うことが求められる。内的妥当性本論文は、既存の主要な臨床試験（ELIANA、JULIET、ZUMA-1など）のデータや、ASTCTなどの国際的なコンセンサスガイドラインに基づいて構成された臨床レビューである。個別の新規介入を検証する研究デザインではないため、エビデンスの統合という点では信頼性が高い。ただし、レビューという性質上、ソースとなる各試験のバイアスリスク（非盲検試験や単群試験が多い点など）をそのまま引き継いでいる側面がある。外的妥当性成人および小児の両方の患者層を対象としており、かつ現在の臨床現場で標準的に使用されているCAR-T製品を網羅しているため、救急医療現場における汎用性は非常に高い。特に、外来管理への移行という最新のトレンドを反映しており、専門施設以外の医師にとっても実用的な指針となっている。一方で、本論文で推奨されている診断法や薬剤（トシリズマブなど）の利用可能性は、医療機関の設備や地域のリソースに依存する可能性がある。

Fever of unknown originBMJ 2025;388:e080847不明熱（FUO）は、免疫正常な患者において38.3℃以上の発熱が3週間以上続き、推奨される最小限の検査（血液検査、微生物学検査、画像検査）を行っても診断がつかない臨床症候群と定義される。近年の定義改定では、免疫不全患者は診断・治療のアプローチが異なるため除外されている。原因は主に、感染症、非感染性炎症性疾患、腫瘍、その他の疾患、および診断不明の5つのカテゴリーに分類される。これらは地理的領域や患者の年齢によって異なり、例えば低・中所得国では感染症が多く、高所得国では非感染性炎症性疾患の割合が高い傾向にある。重要な点は、不明熱の多くは稀な疾患ではなく、一般的な疾患の非典型的な現れであるということである。診断の基本は、旅行歴や職業歴を含む包括的な病歴聴取と身体診察である。これらから得られる潜在的な診断の手がかり（PDCs）に基づいて検査を進める。最小限の標準検査には、血算、炎症反応（CRP、赤沈）、フェリチン、自己抗体、培養検査、HIV検査、結核検査、および胸腹部の画像診断が含まれる。画像診断では、18FDG-PET/CTが84〜98%という高い診断率を示し、特に炎症部位の特定に有用である。管理面では、特定の診断がつくまで原則として経験的な治療（抗菌薬やステロイドの投与）を控えることが推奨される。非特異的な治療は診断を遅らせる可能性があるためである。ただし、敗血症が疑われる場合や、視力喪失のリスクがある巨細胞性動脈炎、結核の疑いが極めて強い場合などは例外的に早期治療を検討する。一般外来での評価で診断がつかない場合は、専門医への早期紹介が推奨される。内的妥当性本論文は、2024年のデルファイ法を用いた国際的なコンセンサス勧告に基づいており、専門家の知見が高レベルで集約されている。しかし、不明熱の定義自体が歴史的に専門家の合意に依存しており、すべての患者に適用可能な単一の客観的な基準が確立されているわけではない。また、引用されているPDCs（潜在的な診断の手がかり）の有用性については、先行研究によって誤解を招く割合（19.0%〜81.0%）に大きな開きがあり、臨床現場での判断には慎重さが求められる。外的妥当性世界保健機関（WHO）の地域別に原因疾患の統計を提示しており、地理的な多様性を考慮した構成となっている。一方で、推奨される18FDG-PET/CTや次世代シーケンシング（mNGS）などの高度な診断技術は、高コストであることや利用可能な施設が限られていることから、リソースの乏しい地域や小規模な医療機関では、本論文のアルゴリズムをそのまま適用することが困難な場合がある。また、免疫正常な成人に焦点を当てているため、小児や高齢者、免疫不全者への適用には別途検討が必要である。

論文タイトル：Where does the fluid go?Citation：Annals of Intensive Care (2025) 15:156論文内容の要約本論文は、結晶質液の過剰投与が体内でどのように分布し、合併症や死亡の原因となるのかを、ボリューム・キネティクス（容積動態）の観点から解説したレビューです。結晶質液を投与すると、体内の3つの区画（血漿、速い交換が行われる間質容積Vt1、遅い交換が行われる間質容積Vt2）が順次拡大します。通常、結晶質液は血漿とVt1に分布しますが、短時間に大量の輸液（30分で約1.3～1.5L以上）が行われると、Vt2という「第3の液腔」がオーバーフローのリザーバーとして開き、液体の貯留が始まります。このVt2に溜まった液体は代謝回転が非常に遅いため、数日間にわたる浮腫の原因となります。過剰な液体が蓄積しやすい部位は、皮膚、腸壁、肺といった容積拡大のコンプライアンスが高い組織です。動物実験では、過剰な輸液が心臓の間質浮腫や低酸素症を引き起こし、致死的な不整脈や組織破壊を招くことが示されています。また、全身麻酔や炎症状態はこの動態を悪化させます。全身麻酔は利尿を抑制し、リンパポンプ機能を低下させ、毛細血管濾過を促進するため、末梢浮腫を形成しやすくなります。敗血症や子癇前症などの炎症性疾患では、サイトカインの影響で間質圧が低下し、液体がVt2に引き込まれる「吸引効果」が生じます。これにより、全身の浮腫が悪化する一方で、血管内は低容積（低血圧）となり、低アルブミン血症を併発する複雑な状況が生じます。治療的介入として、高張アルブミン（20%）の使用が挙げられます。これは間質から液体を血管内に引き戻し、リンパ流を刺激して利尿を促すことで、全身の浮腫を軽減させる効果があります。内的妥当性定量的アプローチ: ボリューム・キネティクスという数理モデルを用いることで、目に見えない間質の液体移動を定量的に評価しており、生理学的な説得力があります。データの再解析: 過去の複数の臨床試験や動物実験のデータを一貫したモデルで再解析しており、異なる条件下での輸液動態を比較可能にしています。限界点: 組織の形態変化や心臓へのダメージに関する詳細なデータの多くはマウスやウサギ、ブタなどの動物モデルに基づいています。人間において同様の形態学的損傷がどの程度の輸液量で発生するかについては、依然として証拠が不十分であり、著者もその点を認めています。外的妥当性臨床的有用性: ICU患者、手術患者、敗血症、子癇前症といった多様な臨床状況を網羅しており、実際の臨床現場で遭遇する「浮腫があるのに低血圧」という矛盾した病態の理解に役立ちます。被験者の偏り: キネティクスモデルの基礎データの多くが健康なボランティアを対象とした実験から得られたものであり、重症患者や高齢者、既往症を持つ患者にそのまま適用できるかどうかには慎重な検討が必要です。治療への応用: アルブミン20%の効果については示されていますが、これが最終的な患者の予後（生存率など）を改善するかどうかまでの直接的な臨床アウトカムは、本論文の範囲外となっています。

１．論文のタイトルCirculating biomarkers of vasoplegia: a systematic review２．CitationAnnals of Intensive Care (2025) 15:150３．論文内容血管麻痺（バソプレジア）は、心拍出量が維持されているにもかかわらず、全身血管抵抗の低下によって持続的な低血圧が生じる病態であり、敗血症や心臓手術後、重度の炎症反応などで一般的に見られる。この病態は死亡率の増加や入院期間の延長と関連しているが、統一された定義や診断・治療の指標となる標準的なバイオマーカーは確立されていない。本研究は、集中治療および周術期の成人患者における血管麻痺の発生、重症度、予測、経過に関連する血中バイオマーカーを特定し、併せて文献内での血管麻痺の定義を整理することを目的とした系統的レビューである。解析対象となった43件の研究では、計39種類のバイオマーカーが調査されていた。その中で最も頻繁に研究されていたのはレニンとアドレノメデュリンであった。レニンの濃度上昇は血管作動薬の必要量増加や血行動態の不安定性と相関しており、アドレノメデュリンは血管麻痺の発症や持続期間を予測する指標として有望であることが示された。また、コペプチンも心臓手術後の血管麻痺の予測に寄与する可能性が報告されている。しかし、血管麻痺の定義、測定手法、評価項目が研究ごとに著しく異なっていた。例えば、心拍出量や血管抵抗の数値を必須とする厳格な定義もあれば、輸液に反応しない低血圧といった簡略な定義もあり、この不均一性がメタ解析の実施を困難にする主な要因となった。結論として、血管麻痺の診断と管理を向上させるためには、国際的な合意に基づく定義の確立と、標準化されたプロトコルによるさらなる研究が必要である。４．批判的吟味内的妥当性本レビューはPRISMAガイドラインに従い、PROSPEROへの登録も行われており、透明性の高い手法が採られている。また、複数の著者による独立した査読とQUADAS-2を用いたバイアスリスク評価が実施されている。しかし、対象となった研究の多くで「患者の選択」に関するバイアスリスクが高い、あるいは不明と判定されており、データの信頼性に懸念が残る。さらに、バイオマーカーと血管麻痺の関連を主要評価項目としていた研究は半数以下（43件中20件）であり、多くが副次的な解析結果に依存している点も限界である。外的妥当性対象となった研究の多くが敗血症（58.1%）または心臓手術後（32.6%）の患者に集中しており、火傷、膵炎、アナフィラキシーなど、他の原因による血管麻痺への一般化には限界がある。また、血管麻痺の定義自体に共通の基準がないため、ある研究で示されたバイオマーカーの有用性が、異なる定義を用いる他の臨床現場においても同様に再現されるかは不透明である。測定タイミングや手法の不一致も、日常診療への直接的な応用を妨げる要因となっている。

１．論文のタイトルSmall versus large bore chest tube in traumatic hemothorax, hemopneumothorax, and pneumothorax: a meta-analysis of randomized controlled trials with trial sequential analysis２．CitationWorld Journal of Emergency Surgery (2025) 20:87３．論文内容の要約本研究は、成人外傷患者における外傷性血胸、気胸、および血気胸の管理において、小口径胸腔ドレーン（SCT：14 Fr以下）が大口径胸腔ドレーン（LCT：28 Fr以上）と比較して、有効性と安全性において遜色ないかを検証した系統的レビューおよびメタ解析である。4件のランダム化比較試験（RCT）、計676名の患者を対象に解析を行った結果、主要評価項目である治療失敗率（再介入を要する残存血胸や気胸）において、両群間に有意な差は見られなかった。また、挿入に関連する合併症の発生率や入院期間についても有意差は認められなかった。唯一、ドレーンの留置期間については、SCT群の方が有意に短いという結果が得られた。しかし、累積されたデータの信頼性を評価する試験逐次解析（TSA）の結果、現在の証拠は必要なサンプルサイズの22%にしか達しておらず、統計的な検出力が不足していることが判明した。結論として、血行動態が安定した選択された患者においてSCTはLCTと同等に効果的である可能性があるが、現時点の証拠は決定的ではなく、より大規模な多施設共同RCTによる検証が必要であるとされている。４．批判的吟味【内的妥当性】バイアスのリスク： 解析に含まれた個々の研究において、ランダム化プロセスに伴うバイアスのリスクが「重大」と判定されたものがあり、アウトカムの測定や報告結果の選択においても懸念が示されている。統計的パワーの不足： 試験逐次解析（TSA）により、決定的な結論を導き出すために必要なサンプルサイズ（3110名）に対して、現在の解析対象数は大幅に不足していることが明示されている。これにより、偶然の誤差（型過誤）を排除できない状態にある。早期終了の影響： 一部のRCTでは、中間解析で非劣性が示されたとして予定のサンプルサイズに達する前に募集を終了しており、結果の精度に影響を及ぼしている可能性がある。【外的妥当性】対象患者の限定： 多くの研究が血行動態が安定した単純な胸部外傷患者のみを対象としており、不安定な患者、大量血胸、あるいは両側性の外傷患者といった、より重症度の高い広範な外傷患者群にこの結果をそのまま適用することは困難である。介入の不均一性： SCTとして使用されたデバイスは、5 Frの中心静脈カテーテルから14 Frのピグテールカテーテルまで多岐にわたり、挿入手技（セルディンガー法か開放法か）も統一されていない。このため、特定のサイズや手技の優位性を特定するには至っていない。大量血胸への対応： 500ccを超えるような大量の出血を伴う症例に対するSCTの有効性については、報告が極めて少なく、臨床的な限界がある。

１．論文のタイトルAbnormal carnitine concentrations in critical illness associated with compromised outcome２．CitationCritical Care (2026) 30:34３．論文内容の要約本研究は、長期の重症疾患患者における血漿遊離カルニチン濃度と臨床転帰との関連を調査したものである。EPaNICランダム化比較試験の二次解析として、ICU入室6日目の患者1600名の血漿サンプルを分析した。主な結果として、血漿カルニチン濃度と回復の指標（生存してICUを退院するまでの期間）との間にU字型の関係があることが明らかになった。中間的な濃度（24〜50 µmol/L）の患者と比較して、低値（24 µmol/L未満）および高値（50 µmol/L超）の患者は、いずれもICUおよび病院への依存期間が長く、人工呼吸器や昇圧剤、腎代替療法（RRT）などの生命維持装置の使用期間が延長し、90日死亡率が高かった。特にカルニチン高値は、ICU獲得性筋力低下や、2年後および5年後の長期死亡率の上昇とも関連していた。リスク因子の分析では、若年、女性、入室前のRRT実施、早期静脈栄養の割り当てなどがカルニチン低値と関連していた。一方で、腎機能障害や尿素値の上昇などはカルニチン高値と関連していた。結論として、重症患者におけるカルニチンの異常（低値および高値）は予後不良の指標であり、安易な補充療法には注意が必要であることが示唆された。４．批判的吟味【内的妥当性】長所： 1600名という大規模なコホートを対象としており、統計的な検出力が高い。また、年齢、性別、BMI、疾患カテゴリー、重症度（APACHE-IIスコア）などの主要な交絡因子について多変量解析で調整が行われている。短所： 本研究は観察研究（二次解析）であり、カルニチン濃度と臨床転帰の間の因果関係を断定することはできない。カルニチンの測定がICU入室6日目の1点のみであるため、入室直後の値や、時間経過に伴う濃度の変化が考慮されていない。また、組織レベルでのカルニチン状態を反映しているわけではなく、血漿中の濃度に基づいた評価である点に限界がある。【外的妥当性】長所： 実際のICU環境で実施された大規模なRCTのデータを使用しており、臨床現場に近い集団を反映している。短所： EPaNIC試験という特定の栄養管理プロトコル（早期静脈栄養の比較）下にある患者を対象としているため、異なる栄養管理方針をとる施設に結果をそのまま一般化できるかは不明である。また、解析対象が6日目までICUに滞在した患者に限定されており、より短期間で退院した軽症者や、超急性期の状態には当てはまらない可能性がある。

１．論文のタイトルApplied physiology at the bedside: using invasive blood pressure as a true monitoring tool２．CitationAnnals of Intensive Care (2025) 15:192３．論文内容のまとめ本論文は、集中治療室（ICU）における侵襲的血圧モニタリングの各構成要素（収縮期血圧、拡張期血圧、平均血圧、脈圧）を、単なる安全指標としてではなく、心血管生理学に基づいた動的な治療ガイドとして活用する方法を概説している。正確な解釈の前提として、血圧波形の質を検証することが不可欠である。アンダーダンピングやオーヴァーダンピングなどの波形の歪みは誤った測定値をもたらすため、ファストフラッシュテスト等による適切な評価と修正が求められる。平均血圧（MAP）は臓器灌流の主要な指標であり、一般に65mmHg以上が目標とされるが、慢性高血圧患者ではより高い目標値が腎機能保護に有効な可能性がある。一方で、高齢の敗血症性ショック患者に対する高めのMAP目標は、昇圧剤への曝露を増やし死亡率を高めるリスクも報告されており、個別化されたアプローチが重要である。また、中心静脈圧（CVP）が高い場合には、MAPからCVPを引いた平均灌流圧（MPP）を評価することが推奨される。拡張期血圧（DAP）は血管運動トーンの指標となる。低いDAPは血管拡張を示唆し、ノルアドレナリン投与開始の判断材料となる。心拍数や昇圧剤投与量を加味した新しい指標として、拡張期ショック指数（DSI）やVNERi比が紹介されており、これらは血管トーンの評価や、バソプレシン等の第2選択薬を追加するタイミングの特定に役立つ可能性がある。脈圧（PP）は、特に動脈硬化が進んだ高齢者において、一回拍出量の代用指標として機能する。機械換気下の患者においては、呼吸性変動に伴う脈圧変動（PPV）が輸液反応性の予測に有用である。ただし、不整脈や低換気、自発呼吸の存在などの制限がある場合には、換気量チャレンジや受動的レッグレイズ（PLR）を組み合わせた評価が必要となる。収縮期血圧（SAP）は左室後負荷の主要な決定要因であり、加齢による動脈の硬化度によって、末梢の測定値が中心血圧を反映する度合いが変化する。４．批判的吟味【内的妥当性】本論文は、生理学的原理と既存の多くの臨床研究（ANDROMEDA-SHOCK試験やOPTPRESS試験など）を統合しており、論理的な一貫性が高い。血圧測定の技術的なバイアス（ダンピング現象）に対する具体的な対処法を示している点は、データの信頼性を担保する上で重要である。一方で、本論文で紹介されているVNERiなどの新しい指標は、後方視的解析に基づいた提唱段階のものが含まれており、これらを臨床決定の唯一の根拠とするには、今後さらなる前方視的な検証が必要である。また、動脈コンプライアンスの推定式などは簡略化されたモデルに基づいており、実際の生理状態を完全に反映していない可能性に留意すべきである。【外的妥当性】ICUという特定の環境下での血圧管理に焦点を当てており、重症患者のベッドサイド管理において直接的な応用が可能である。加齢、性別、慢性高血圧の有無といった患者背景の違いが血圧の解釈に及ぼす影響を詳述しているため、個別化医療の観点から有用性が高い。しかし、大動脈血圧を直接測定することは臨床的に困難であり、末梢動脈から得られるデータに基づく推測には限界が残る。また、特定のMAP目標値に関するRCTの結果が相反していることは、すべての患者層に共通する最適解が依然として不明確であることを示している。

１．論文のタイトルEffect of Ventilator Mode on Ventilator-Free Days in Critically Ill Adults: A Randomized Clinical Trial２．CitationCHEST 2025; 168(4):912-923３．論文内容の要約本研究は、成人重症患者における3つの一般的な人工呼吸器モード（ボリュームコントロール：VC、プレッシャーコントロール：PC、およびアダプティブ・プレッシャーコントロール：APC）が、死亡率や人工呼吸器装着期間に与える影響を比較した、実用的クラスターランダム化クロスオーバー・パイロット試験です。2022年11月から2023年7月の間、単一施設の内科集中治療室（ICU）において、侵襲的人工呼吸管理を受ける成人患者566名を対象に実施されました。ICU全体に割り当てられる呼吸器モードを月ごとに入れ替え、各患者は入室時に設定されていたモードを原則として継続しました。主要評価項目は、登録から28日目までの「人工呼吸器離脱日数（ventilator-free days）」とされました。結果として、28日目までの人工呼吸器離脱日数の中央値は、VC群で23日、PC群で22日、APC群で24日であり、3群間に統計学的な有意差は認められませんでした（P = 0.60）。院内死亡率も各群約32〜34%で同様でした。一方で、中間的な指標には差が見られ、PC群では予測体重1kgあたり8mLを超える過大な一回換気量の頻度が最も高く、VC群では最高気道圧が他群より高くなりました。また、APC群では他群に比べて鎮静が浅い傾向が示されました。結論として、このパイロット試験は大規模試験の実施可能性を証明しました。主要な臨床アウトカムに有意差はなかったものの、モードの選択が一回換気量や気道圧、鎮静度などの管理指標に影響を与えることが示唆され、さらなる大規模な検証が必要であると述べられています。４．批判的吟味内的妥当性強み： クラスターランダム化を採用することで、人工呼吸器開始直後から割り当てられたモードを適用できており、介入の早期開始が徹底されています。また、1分ごとの頻回なモニタリングにより、割り当てられたモードへの遵守率が92%以上と非常に高いことが確認されており、介入の質が担保されています。限界： 単一施設での実施であることや、パイロット試験として設計されているため、臨床的なアウトカムの小さな差を検出するための統計学的なパワー（検出力）が不足している可能性があります。また、非盲検試験（オープンラベル）であるため、医師の判断による鎮静薬の調整などにバイアスが混入した可能性を否定できません。外的妥当性強み： 除外基準が少なく、当該ICUで人工呼吸器を必要とした成人の大部分（約94%）を登録しているため、実際の臨床現場に近い患者集団を反映しています。限界： 米国の単一のアカデミックな医療センターで行われた研究であり、異なる設備やプロトコルを持つ他の医療機関、あるいは内科系以外のICU患者にそのまま結果を一般化できるかについては注意が必要です。また、呼吸器の機種によるAPC等のアルゴリズムの違いが結果に影響する可能性もあります。

１．論文のタイトルComplex Regional Pain Syndrome２．CitationN Engl J Med 2025;393:2338-48.３．論文内容のまとめ複合性局所疼痛症候群（CRPS）は、骨折や手術などの身体的トラウマを契機として、四肢の遠位部に生じる慢性疼痛疾患である。国際疾病分類第11版（ICD-11）では「慢性一次性疼痛」に分類され、組織損傷や神経疾患では説明がつかない、末梢および中枢神経系の機能不全による「ノシプラスチック疼痛（痛覚変調性疼痛）」が主な機序とされる。病態には、神経原性炎症、自律神経系の異常活性、自己免疫機序（自己抗体）の関与が示唆されている。診断は「ブダペスト基準」という臨床診断アルゴリズムに基づき、感覚異常、血管運動異常（体温、皮膚色）、浮腫または発汗異常、運動または栄養異常の4つのカテゴリーにおける症状と客観的徴候を評価して行われる。管理は「教育」「疼痛緩和」「理学リハビリテーション」「心理的支援」の4本の柱で行われる。教育: 組織損傷がないにもかかわらず痛みが生じる機序を患者が理解することが治療の基盤となる。疼痛緩和: 発症4か月未満の初期症例にはビスホスホネート製剤が、6か月未満には経口グルココルチコイドが検討される。その他、抗うつ薬やガバペンチンなどの薬物療法が行われるが、疾患自体を修飾する効果はない。理学リハビリテーション: 鏡療法や段階的運動イメージ法など、CRPS特異的な優しい理学療法が推奨される。心理的支援: 不安や抑うつへの対処、認知行動療法を用いた痛みの管理が行われる。予後については、症例の約80%が発症から18か月以内に自然に大幅な改善を見せるが、18か月を超えて痛みが持続する場合は、脊髄刺激療法などの介入が検討される。４．批判的吟味【内的妥当性】本論文で紹介されている治療推奨の多くは、疾患の希少性ゆえに大規模なランダム化比較試験（RCT）が不足しており、専門家の意見や限定的なエビデンスに基づいている。例えば、ビスホスホネート製剤のメタ解析では統計的な不均一性が指摘されており、ケタミンの試験では活動性プラセボが欠如しているため、被験者が割り付けを察知したことによるバイアスの可能性がある。また、心理的要因がCRPSの原因なのか、あるいは結果としての症状なのかについては、現時点でも明確な結論が出ていない。【外的妥当性】診断に用いられる臨床用ブダペスト基準は、感度が0.99と極めて高い一方で、特異度は0.68である。これは過剰診断の可能性を含んでいるが、臨床現場での実用性は高い。また、本論文が示す管理方針は、英国王立内科医協会（RCP）のガイドラインをはじめとする欧米の主要なガイドラインと整合性が高く、国際的な標準治療を反映している。ただし、疫学的知見の一部はオランダの特定の集団調査に基づいているため、地域や人種による差異についてはさらなる検証が必要である。