Når hjertestop rammer uden for hospitalet, er tid absolut afgørende. Tid til erkendelse, tid til opstart af HLR, tid til defibrillering og tid til avanceret behandling inkl. medicinadministration. I Danmark oplever ca. 5000 personer årligt hjertestop uden for hospitalet, og med vores højtstående akutberedskab er overlevelsesraten omkring 14% (1). Hjertestop uden for hospitalet (OHCA) er en global sundhedsmæssig udfordring med lav overlevelse på trods af fremskridt inden for genoplivning og akut behandling.

Blandt de mange beslutninger, der skal træffes i de første kritiske minutter, er valget af vaskulær adgang: Skal vi vælge den intraosseøse (IO) adgang, der ofte opfattes som hurtig og nem at etablere af klinikeren, eller den mere traditionelle og etablerede intravenøse (IV) adgang, som også er anbefalet som førstevalg i guidelines?

I vores seneste afsnit af Anæstesi A-Z tog vi denne debat under kærlig behandling sammen med Mikael Fink Vallentin, førsteforfatter på IVIO-studiet som fornyligt blev publiceret i NEJM (2). For at bringe lidt humor ind i samtalen, sammenlignede vi IO med Coca-Cola og IV med Pepsi – to ikoniske mærker med hver deres fanskare med meget klare præferencer. Mikael tilføjede selv, at vi måske i virkeligheden mangler en "Harboe Cola," der kan være en blanding af begge strategier. Pointen og konklusioen er hermed klar: Valget afhænger af patientens behov og situationen, ikke af én overlegen "standard."

Så inden vi overhovedet går videre, kan du jo lige for dig selv tænke Coca-Cola eller Pepsi, hvad vil du vælge ?

Det danske IVIO-studie: IO vs. IV i en dansk kontekst

IVIO-studiet undersøgte effekten af IO vs. IV adgang på over 1400 danske patienter med hjertestop uden for hospitalet.

Hovedresultater

• Primært outcome – ROSC: Ingen signifikant forskel mellem IO og IV (RR 1,06, 95% CI 0,90–1,24).
• Sekundært outcome – 30-dages overlevelse: Ingen signifikant forskel mellem IO og IV (RR 1,16, 95% CI 0,87–1,56).
• Tid til adgang og medicinering: Median tid fra ankomst til "skadested" til opnåelse af vaskulær adgang var 12 minutter for både IO og IV. For administration af adrenalin var medianen 14 minutter for IO og 15 minutter for IV, en forskel på ét minut, der ikke vurderes klinisk relevant.

Det danske studie bidrager med høj kvalitet evidens og nuancerede data, men som vi også kommer ind på i vores podcast, er det danske studie ikke det eneste nyligt publicerede studie, der adresserer spørgsmålet. To andre nyere studier – PARAMEDIC-3 fra England der blev publiceret i samme nummer af NEJM (3) og VICTOR fra Taiwan der udkom i juli i BMJ (4) – har også undersøgt dette spørgsmål. Så lad os kigge lidt nærmere på dem alle 3.

For at give et klart overblik over evidensen, har vi sammenfattet nøglepunkterne fra de tre studier i en tabel:

Sammenligning af IO vs. IV studier

<figure class="wp-block-table">

Karakteristik	IVIO (Danmark)	PARAMEDIC-3 (UK)	VICTOR (Taiwan)
Primært outcome	ROSC ingen forskel	30-dages overlevelse ingen forskel	Overlevelse til udskrivelse fra hospital Ingen forskel
ROSC	Sustained >20min IO: 34,3%, IV: 36,6%	"at any time" IO: 34,3%, IV: 36,6%	Sustained ≥ 2hours IO: 31,4%, IV: 33,2%
ROSC ved ankomst til hospital	IO: 32,9%, IV: 34,2%	IV: 24,6%, IO: 21,7%	-
Tid fra ankomst skadested til adgang	12 minutter for både IO og IV	12 minutter for både IO og IV	-
Tid til adrenalin	IO: 14 minutter, IV: 15 minutter	IO: 14 minutter, IV 15 min.	Ankomst skadested til 1.ste medicinadm. IO: 15.9min IV 15.3 min
Neurologisk outcome	Ingen signifikant forskel (IO 9% vs. 8%)	Ingen signifikant forskel (IO 2,7% vs. IV 2,8%)	Ingen signifikant forskel (IO 8,5% vs IV 7,4%
Adverse events	Få og ikke betydende	Få og ikke betydende	Få og ikke betydende
Konklusion	Ingen signifikant forskel i ROSC mellem IO og IV	Ingen signifikant forskel på 30 dages overlevelse. IV med højere ROSC ved hospital.	Ingen signifikant forskel til udskrivelse fra hospital mellem IO og IV

</figure>

---

IVIO vs. PARAMEDIC-3 – forskellige fokuspunkter

Studierne IVIO og PARAMEDIC-3 komplementerer hinanden ved at belyse forskellige aspekter af IO og IV:

1. 1. Procesmål vs. outcome-mål:
      • IVIO og PM3 prioriterede begge procesmål som tid til adgang og tid til adrenalin. Resultaterne viste identiske tider for IO og IV.
      • PARAMEDIC-3 fokuserede primært på outcome-mål som 30-dages overlevelse og neurologisk funktion hvor IVIO havde ROSC som primært outcome.
   2. ROSC ved ankomst til hospital:
      • PARAMEDIC-3 fandt en statistisk signifikant fordel for IV med højere ROSC ved ankomst til hospital (24.6% for IV vs. 21.7% for IO). IVIO viste ingen signifikant forskel.
   3. Langsigtede resultater:
      • Begge studier fandt ingen forskel i 30-dages overlevelse eller neurologisk funktion. Det understøtter, at begge metoder kan bruges afhængigt af situationen.
   4. EMS-systemets indflydelse:
      • Forskelle i succesrate for medicinadministration og ROSC kan skyldes variationer i EMS-systemernes træning og praksis. IV er måske lettere at etablere hurtigt i et EMS-system, hvor personalet er veltrænet i proceduren, mens IO kan have fordele i systemer med mindre træning i avancerede IV-teknikker. Eller måske er det omvendt? Det er uklart i studierne om man i virkeligheden sammenligner en metode vi er meget vant til (IV) med en vi er mindre vant til(IO). Det er jeg sikker på vil blive diskuteret heftigt i de forskellige systemer rundt omkring i verden der har valgt den ene over den anden
   5. Retningslinjer og klinisk praksi
      • Begge studier støtter de eksisterende retningslinjer, som anbefaler IV som førstevalg og IO som backup-strategi. PARAMEDIC-3 styrker dog idéen om, at IV fortsat er et robust valg i mange kliniske situationer og IVIO giver mulighed for at tilpasse valg af adgang til patientpopulation og kontekst. Ergo - det er tid til en Harboe cola.

Hvorfor inddrage VICTOR-studiet?

Selvom VICTOR-trialet metodisk ikke er så stærkt som IVIO og PARAMEDIC-3 og ikke rapporterer de primære og seku