“保险都是骗人的！”——这句话在中国几乎深入人心。但另一方面，2024年保险行业理赔总额超过2.1万亿元，为无数家庭提供了风险保障。为什么会出现如此两极分化的评价？保险究竟是“金融刺客”还是“风险护盾”？

本期内容，我们邀请保险理赔专家姜老师（10年理赔经验）和肿瘤科医生马小咩，从真实案例出发，揭秘保险理赔的真相，教你如何科学避坑，让保险真正成为家庭的保障。

如果你也在考虑配置重疾或者医疗等健康险但又不知如何下手的话，请点击——

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本期嘉宾：

• 姜老师：《小马理赔》负责人
• 马医生：播客 《时常帮助》 主播

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===============时间线==============

02:00 为什么有人觉得保险是骗人的？

1. 销售误导：存款变保单的“套路”

● 案例：老年人去银行存定期，被推荐“高收益理财”，结果拿到手的是一份5年期储蓄型保险。

● 坑点： 流动性差：提前退保可能损失本金。

○ 收益误导：宣传的“3.5%收益”可能是5年后的预期，而非每年固定。

● 真相：保险和存款是两回事，销售时需明确告知风险。

2. “人情单”陷阱：亲戚卖保险，理赔时找不到人

● 案例：父母通过亲戚朋友购买重疾险，出险时因“未告知既往病史”被拒赔，而销售者早已离职。

● 坑点： 健康告知不严格：销售为成单可能隐瞒条款细节。

○ 服务断层：代理人离职后无人跟进理赔。

3. 医保与商保的“报销冲突”

● 案例：癌症患者需外购靶向药，但商保以“非医院发票”拒赔。

● 坑点： 医保控费：许多高价药需自费外购，商保条款若未明确覆盖，容易纠纷。

○ 材料繁琐：需收集每次门诊病历、发票，且需对应时间。

07:16 保险理赔的真实数据：97%的人能获赔

根据行业数据：

● 整体获赔率：95%以上（2023年达97%）。

● 拒赔主因： 未如实健康告知（占比最高，约35%）。

○ 不符合条款约定（如疾病未达严重程度）。

○ 保障范围误解（如意外险赔疾病医疗）。

一、拒赔案例

10:31 案例1：同一种病，两份重疾险一份赔、一份不赔

● 背景：孩子确诊严重1型糖尿病，两份重疾险A和B： A公司：赔付40万（满足“依赖胰岛素治疗180天”）。

○ B公司：拒赔（条款要求“并发心律失常需植入起搏器”）。

● 启示：重疾险条款差异大，需仔细对比“疾病定义”。

22:00 案例2：爆发性心肌炎3小时去世，却因“未满180天”被拒赔

● 背景：孩子因流感诱发心肌炎，3小时内去世，但条款要求“心功能衰竭持续180天”。

● 结果：舆论压力下保险公司最终赔付，但家属经历二次伤害。

● 行业进步：部分产品已取消“治疗时间限制”，更贴近现实。

38:47 案例3：隐瞒肺结节病史，肺癌遭拒赔背景：客户投保前发现肺结节未告知，确诊肺癌后被拒赔。

○ 启示：健康告知是红线，隐瞒结节、高血压等病史是健康险拒赔主因。

二、可赔可不赔案例（争议案例）

54:21 案例4：神经母细胞瘤“发病位置”争议背景：孩子肿瘤长在胸腔而非肾上腺，保险公司以“非条款指定部位”拒赔。

○ 结果：经医学论证（肿瘤起源于交感神经系统）后获赔。

○ 启示：需通过专业医学证明推翻保险公司初步结论，争取权益。

三、顺利理赔案例

01:01:06 案例5：丈夫身故后家庭内部协商理赔背景：丈夫去世后，因未指定受益人，理赔款需与公婆分配。经协商后全部留给儿子。

● 启示：寿险需指定受益人，避免家庭纠纷。

01:07:35 案例6：甲状腺癌确诊即赔背景：客户确诊甲状腺癌后，凭病理报告快速获赔90万，并豁免子女保费。

○ 启示：选择条款宽松的产品，确保疾病定义明确。

01:15:55 如何避免“保险刺客”？

1. 买前：看清条款，健康告知必须诚实

● 健康告知是红线：隐瞒高血压、结节等，可能直接导致合同无效。

● 重点对比： 重疾险：疾病定义（如癌症是否包含原位癌）。

○ 医疗险：免赔额、外购药报销、医院范围（公立/私立）。

2. 买时：找专业顾问，别自己瞎琢磨

● 案例：客户自行购买最便宜的重疾险，后发现“原位癌不赔”。

● 专业价值： 核保宽松度：不同公司对结节、高血压的承保标准不同。

○ 条款解读：例如“冠状动脉搭桥术”是否包含微创手术。

3. 买后：做好保单管理，及时申请理赔

● 常见疏忽： 忘记附加“投保人豁免”（如家长患癌，孩子保单后续保费可免交）。

○ 家人不知保单存在（建议用“金事通APP”统一管理）。

● 理赔技巧： 保存完整病历、发票（建议电子归档，标注日期）。

○ 争议时找专业协赔员（如“小马理赔”提供免费协助）。

结语：保险不骗人，但我们要懂“游戏规则”

保险的本质是“风险转移工具”，保险配置顺序：医疗/重疾＞定期寿险（尤其负债家庭）＞储蓄险。

早买、买对，才能真正“大可不必”为风险焦虑。