膝关节

膝关节是下肢中间部位的复合关节，由胫股关节和髌股关节两类三个关节共同组成。膝关节以稳定的承重和强有力的活动能力为主要功能表现。

膝关节强大的功能发挥需要强有力的软硬结构为保障，同时需要相应强大的神经功能支持，也需要保持与承重、运动功能配套的良好关节线位对合状态。

膝关节主要的运动自由度是在屈伸方向，其次是在膝关节屈曲的时候可以围绕小腿长轴进行旋转。在膝关节完全伸直时，其稳定性最大。在屈曲的状态下，膝关节具有最大的活动度，但其稳定性却是最低的。

临床上有关膝关节软骨磨损、关节间隙狭窄的病理分析中，膝关节内外软组织结构与功能异常的状态虽然直观地呈现在外，但由于与其密切联系的骨移位相关生物力学因素没有被足够重视，所以，膝关节退行性疾病的诊疗在学界尚未得到有效突破，因而依然是骨伤科疑难病类。

膝部筋骨结构与功能特点

1.骨与半月板：膝关节由股骨、胫骨和髌骨构成，分别以股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及半月板、髌骨形成胫股关节、髌股关节。膝关节是人体最大且构造最复杂的关节，因而膝骨移位临床常见。

胫骨和腓骨头在近端形成胫腓关节，能够轻度旋转，也容易出现移位。胫腓关节不参与膝关节构成。

股骨内、外侧髁的关节面呈球面隆凸，胫骨髁的关节窝很浅,在胫股之间有由纤维软骨构成的半月板。半月板的形态特点能使球形的股骨髁与较平坦的胫骨平台构成一个对合良好的关节。

半月板的外缘较厚，内缘薄而游离。上面略凹陷,对向股骨髁;下面平坦，朝向胫骨髁。内侧半月板大而较薄，呈“C”形，边缘与关节囊纤维层及内侧副韧带紧密愈着。外侧半月板较小，呈环形，外缘附着于关节囊，但不与腓侧副韧带相连。半月板具有一定的弹性，能缓冲、吸收、传布膝关节负荷力，起着保护关节面、稳定关节的作用。

半月板将膝关节腔分为不完全分隔的上、下两腔，屈伸运动主要在上关节腔即股盘关节腔进行，屈膝时轻度的回旋运动则主要在下腔即胫盘关节腔完成。

膝关节屈伸运动时，半月板随胫骨移动。屈膝时半月板随胫骨平台向后移,伸膝时半月板随胫骨平台內前移。膝关节在屈曲后进行旋转时,胫骨不动而股骨左右旋转，此时半月板随股骨髁移动，故在胫骨平台上表现为半月板左右旋转的滑动，一侧向前，另一侧则向后。如果半月板活动不利，则容易卡在胫股之间而引发膝关节疼痛，甚至绞锁。

髌骨是包裹在股四头肌肌腱内的籽骨，起着股四头肌肌腱在胫股关节前方的支撑原点的作用。髌骨所在的位置状态，受股骨、胫股及骨盆三方而力学结构的综合影响。

2.肌肉、韧带与筋膜：膝关节的唯一伸肌是股四头肌。股四头肌包括股中间肌、股外侧肌、股内侧肌和股直肌。前三者跨膝关节，是单关节肌。股直肌跨髋，膝关节，是双关节肌。它们通过共同的肌腱止于胫骨粗隆。

屈膝主要由腘绳肌完成,包括股二头肌、半腱肌和半膜肌,均由坐骨神经支配。腓肠肌、腘肌和鹅足肌腱均经过或分布于膝关节的后方，也都有屈膝的作用。

膝关节的稳定性主要取决于两套韧带，即膝关节交叉韧带和膝关节内外侧副韧带。

膝关节交叉韧带(又称十字韧带)位于髁间窝内，有效地保证了膝关节的前后稳定性。前交叉韧带斜向后外上方，有制止胫骨前移、防止前脱位的作用。后交叉韧带较前交叉韧带短，斜向前上内方，具有限制胫骨后移的作用。两条韧带方向相互垂直。

膝关节有内侧副韧带和外侧副韧带，或称胫侧副韧带与腓侧副韧带。内侧副韧带起于股骨内侧髁皮下，终止于胫骨平台前内侧鹅足肌腱附着部的后方，向前下方斜行。外侧副韧带起于股骨外侧髁外表面，止于腓骨头，向后下方斜行。内外侧副韧带加强了关节囊的作用，可防止膝关节过度内外翻，保持了伸膝过程中膝关节的横向稳定性。膝关节外侧副韧带由阔筋膜张肌移行的髂胫束保护加强，内侧副韧带由鹅足肌腱保护加强。鹅足肌腱由缝匠肌、半腱肌和股薄肌的肌腱组成。

当膝关节完全伸直时，胫骨髁间隆起与股骨髁间窝交锁，内、外侧副韧带紧张，除屈伸运动外，胫股关节不能完成其他运动。

当膝关节屈曲时，股骨内外侧髁后部进人关节窝，交锁解除，内、外侧副韧带松弛，胫股关节可以绕胫骨长轴做轻度旋转运动。充分考虑不同位置状态下的膝部结构关系，对手法操作效率的改善有着直接的指导意义。

另外，股四头肌的垂直延伸部和交叉延伸部形成了膝关节前面的主要纤维盖，可以有效地防止膝关节内外侧关节间隙增大，加强膝关节的内外侧稳定性。而反过来,如果股四头肌挛缩以致其张力过大，也可能导致膝关节间隙狭窄、髌股关节压力增大，而影响膝关节的活动能力。

股后部及腘窝的深筋膜均为阔筋膜的一部分，向上与臀部深筋膜延续，向下与小腿部的深筋膜延续，向两侧与股前、内侧深筋膜相延续。腘窝部的深筋膜又称腘筋膜。这是臀腿筋膜链关系，有着现实的临床意义。

膝部骨结构移位形态

1.股骨移位：在前文,我们重点探讨了股骨头移位的情况。从骨结构的立体观念出发，我们可以了解，在股骨头发生移动时，必定伴随着股骨远端的移位。股骨内、外侧髁的左右旋转及股骨的倾仰状态，对膝关节的关节状态有着直接的影响。

(1)股骨内旋:股骨内旋时，股骨内、外侧髁不在与前进方向垂直的冠状水平面上，股骨内侧髁旋内，股骨外侧髁前突。

(2)股骨外旋:股骨外旋时，股骨内外侧髁不在与前进方向垂直的冠状水平面上，股骨内侧髁前突，股骨外侧髁旋外。

(3)股骨前倾:股骨前倾时，股骨长轴不是平行于人体重力线（即垂直于地面)，而是股骨远端位于人体重力线的后方,股骨呈现整体前倾的状态。

(4)股骨后仰:股骨后仰时，股骨长轴不是平行于人体重力线（即垂直于地面)，而是股骨远端位于人体重力线的前方,股骨呈现整体后仰的状态。

(5)股骨综合性移位:股骨呈现内外旋转与前倾后仰综合的移位状态。

2.髌骨移位

(1）髌骨上、下移位

髌骨上移位:即髌骨向上移位，又称高位髌骨，指髌骨位置过高。髌骨前缘至胫骨粗隆之间髌韧带的长度大于髌骨纵轴长度的1.2倍，以致在膝部屈曲时，髌骨不能随之滑动至合理位置而使得股四头肌张力异常、髌股关节压力增大。高位髌骨还可使髌股关节活动障碍、髌股关节不稳。

髌骨下移位:即髌骨向下移位，又称低位髌骨，指髌骨位置过低。低位髌骨不仅由于韧带挛缩而相对较短(髌骨前缘至胫骨粗隆之间髌韧带的长度小于髌骨纵轴长度的0.8倍)，而且也由于股四头肌长度增加而增加了伸膝装置的张力。

(2)髌骨内、外移位:临床上，常用Q角表示髌骨外移分力。

从髂前下棘到髌骨中点连线代表股四头肌牵拉力线，从髌骨中点到胫骨结节连线与股四头肌牵拉力线相交之角即为Q角。正常Q角，男性为10°~15°，女性为12°~18°。

髌骨外移位:又称髌骨外翻，是髌骨相对于股骨髁向外侧移动并倾斜的状态。

髌骨内移位:又称髌骨内翻，是髌骨相对于股骨髁向内侧移动并倾斜的状态。

髌骨内外移位从概念上只是涉及髌骨与股骨髁之间的相对位置状态、髌骨内外翻的判断，是以髌骨与股骨相对位置的改变为标准的，不是以髌骨在人体膝部的绝对位置进行判断的。由于股骨内外旋转的不同状态都是临床所常见，所以就有3种股骨的基态——股骨内旋、股骨外旋、股骨处于正常位。

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