By Dr Reza Lankarani, General Surgeon

Founder of Surgical Pioneering Series

Editorial Board Member at the Genesis Journal of Surgery and Medicine

Surgical Consultant for the AI Gene Lab

----------------------------------------------------------

به مجموعه پادکست «پیشگامان جراحی» خوش آمدید.

من دکتر رضا لنکرانی هستم.

امروز می‌خواهم درباره پرسشی صحبت کنم که در ظاهر ساده است، اما در پزشکی قلب و عروق اهمیت زیادی دارد:

وقتی خطر قلبی‌عروقی مرتبط با چربی‌های خون را در یک بیمار ارزیابی می‌کنیم، آیا واقعاً شاخص درستی را اندازه‌گیری می‌کنیم؟

برای دهه‌ها، کلسترول LDL یا LDL-C یکی از نشانگرهای اصلی در پیشگیری از بیماری‌های قلبی‌عروقی بوده است؛ و به‌درستی نیز چنین بوده است.

لیپوپروتئین‌های حاوی LDL از عوامل علّی آترواسکلروز هستند و کاهش LDL-C نقشی کاملاً تثبیت‌شده در کاهش رخدادهای قلبی‌عروقی دارد.

اما یک محدودیت مهم وجود دارد:

LDL-C جرم یا مقدار کلسترول را اندازه‌گیری می‌کند. این شاخص مستقیماً به ما نمی‌گوید چه تعداد ذره آتروژنیک در خون در گردش هستند.

و اینجاست که آپولیپوپروتئین B، یا apoB، اهمیت ویژه‌ای پیدا می‌کند.

مفهوم محوری

تقریباً هر ذره اصلی آتروژنیکِ حاوی apoB، اساساً یک مولکول apoB را با خود حمل می‌کند. این ذرات شامل VLDL، IDL، LDL و لیپوپروتئین(a) هستند.

بنابراین، اندازه‌گیری apoB تخمینی از تعداد ذرات آتروژنیک در گردش فراهم می‌کند، نه صرفاً مقدار کلسترولی که این ذرات حمل می‌کنند.

چرا این موضوع اهمیت دارد؟

زیرا دو بیمار می‌توانند دقیقاً LDL-C یکسانی داشته باشند، اما تعداد ذرات LDL در بدن آن‌ها کاملاً متفاوت باشد.

دو بیماری را تصور کنید که LDL-C هر دو ۱۳۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر است.

ممکن است یک بیمار ذرات LDL نسبتاً غنی از کلسترول داشته باشد.

بیمار دیگر ممکن است تعداد بسیار بیشتری از ذرات کوچک‌تر و کم‌کلسترول‌تر داشته باشد.

غلظت کلسترول می‌تواند یکسان به نظر برسد.

اما بار ذرات یکسان نیست.

از نظر زیست‌شناختی، آترواسکلروز با ورود ذرات به دیواره شریان و به‌دام‌افتادن آن‌ها آغاز می‌شود.

بنابراین، تعداد ذرات نمایانگر عاملی است که از نظر مکانیسمی مرتبط است:

تعداد فرصت‌هایی که ذرات آتروژنیک برای ورود و تجمع در لایه داخلی دیواره شریان دارند.

ناهماهنگی میان LDL-C، غیر-HDL-C و ApoB

این موضوع به‌ویژه در شرایط متابولیک اهمیت پیدا می‌کند.

مقاومت به انسولین، چاقی، دیابت، سندرم متابولیک، هایپرتری‌گلیسریدِمی و دیس‌لیپیدمی مختلط می‌توانند ترکیب لیپوپروتئین‌ها را تغییر دهند و شیوع ذرات کوچک‌تر و کم‌کلسترول‌تر LDL و بقایای غنی از تری‌گلیسرید را افزایش دهند.

در چنین شرایطی، LDL-C ممکن است نسبتاً اطمینان‌بخش به نظر برسد، در حالی که تعداد ذرات آتروژنیک همچنان به‌طور قابل‌توجهی بالا است.

به این پدیده «ناهماهنگی چربی‌های خون» یا Lipid Discordance گفته می‌شود.

داده‌های معاصر نشان می‌دهند که این صرفاً یک مسئله نظری نیست.

یک تحلیل در سال ۲۰۲۴ روی نزدیک به ۲۹۴ هزار شرکت‌کننده در UK Biobank، تغییرپذیری قابل‌توجهی در apoB را با وجود غلظت‌های مشابه نشانگرهای متداول چربی نشان داد.

برای مثال، در LDL-C حدود ۱۳۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر، دامنه ۹۵ درصدی گزارش‌شده برای apoB تقریباً از ۸۶ تا ۱۰۹ میلی‌گرم در دسی‌لیتر متغیر بود.

این دامنه بسیار گسترده‌ای برای افرادی است که اگر فقط LDL-C را بررسی کنیم، مشابه به نظر می‌رسند.

شواهد بالینی چه می‌گویند؟

اکنون به مهم‌ترین پرسش می‌رسیم:

آیا apoB واقعاً توانایی تفکیک خطر قلبی‌عروقی را بهبود می‌بخشد؟

پاسخ حاصل از تحلیل‌های معاصر ناهماهنگی، به‌طور فزاینده‌ای قانع‌کننده است.

در تحلیل UK Biobank در سال ۲۰۲۴، افرادی که apoB بالاتری داشتند، با وجود غلظت‌های مشابه LDL-C، میزان رخدادهای ASCVD در ۱۰ سال به‌طور قابل‌توجهی بیشتری را تجربه کردند.

در LDL-C تقریباً مشابه ۱۳۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر، میزان رخداد ۱۰ ساله ASCVD در گروه با apoB بالاتر حدود ۷٫۳ درصد بود، در مقایسه با ۴٫۰ درصد در گروه با apoB پایین‌تر.

الگوهای مشابهی زمانی مشاهده شد که non-HDL-C و تری‌گلیسریدها نسبتاً ثابت نگه داشته شدند.

همچنین ارتباط apoB با ASCVD پس از تعدیل بر اساس شاخص‌های متداول چربی باقی ماند.

این یافته‌ها با یک مرور نظام‌مند در سال ۲۰۲۵، شامل ۱۵ مطالعه درباره ناهماهنگی و بیش از ۵۹۳ هزار شرکت‌کننده، تقویت شدند.

در مقایسه‌های مستقیم گزارش‌شده، apoB به‌طور کلی تفکیک خطر بهتری نسبت به LDL-C نشان داد و در بیشتر مقایسه‌ها از non-HDL-C نیز عملکرد بهتری داشت.

اما یک نکته مهم وجود دارد:

این به آن معنا نیست که LDL-C منسوخ شده است.

بلکه نشان می‌دهد LDL-C گاهی ممکن است تصویری ناقص از بار کلی ذرات آتروژنیک بیمار ارائه دهد.

ApoB چه جایگاهی در عمل بالینی دارد؟

پس، آیا باید برای هر بیمار apoB اندازه‌گیری شود؟

ضرورتی ندارد.

قوی‌ترین استدلال بالینی برای اندازه‌گیری apoB زمانی مطرح است که دلیلی برای شک به وجود ناهماهنگی وجود داشته باشد.

به‌ویژه به بیمارانی فکر کنید که دارای شرایط زیر هستند:

دیابت نوع ۲

مقاومت به انسولین یا سندرم متابولیک

چاقی

هایپرتری‌گلیسریدِمی یا دیس‌لیپیدمی مختلط

خطر قلبی‌عروقی باقیمانده، با وجود رسیدن ظاهری به هدف LDL-C

ASCVD زودرس یا سابقه خانوادگی قوی

یا پروفایل چربی‌ای که با فنوتیپ کلی متابولیک بیمار همخوانی ندارد

در این بیماران، apoB می‌تواند بُعد دیگری از اطلاعات را فراهم کند.

راهنماهای معاصر نیز به‌طور فزاینده‌ای این نقش را به رسمیت می‌شناسند.

راهنمای چندانجمنی دیس‌لیپیدمی ACC/AHA در سال ۲۰۲۶، اندازه‌گیری apoB را در چندین وضعیت بالینی پرخطر معقول می‌داند؛ از جمله در بیمارانی که تحت درمان کاهنده چربی هستند و دارای ASCVD، بیماری کاردیومتابولیک، دیابت یا تری‌گلیسرید بالا هستند، به‌ویژه زمانی که اهداف LDL-C یا non-HDL-C قبلاً محقق شده‌اند و تشدید درمان در دست بررسی است.

ApoB جایگزین LDL-C نیست

اما در اینجا تفسیر بالینی اهمیت اساسی پیدا می‌کند.

می‌خواهم بر این نکته تأکید کنم:

ApoB نباید به‌عنوان جایگزین LDL-C در نظر گرفته شود.

LDL-C همچنان یک شاخص درمانی معتبر و محوری است.

در عوض، بهتر است این اندازه‌گیری‌ها را مکمل یکدیگر بدانیم.

LDL-C درباره مقدار کلسترول موجود در ذرات LDL به ما اطلاعات می‌دهد.

Non-HDL-C کلسترولی را که توسط LDL و سایر ذرات غیر-HDL حمل می‌شود، در بر می‌گیرد.

ApoB اطلاعاتی درباره تعداد ذرات آتروژنیک در اختیار ما قرار می‌دهد.

و لیپوپروتئین(a)، یا Lp(a)، مؤلفه مهم دیگری از خطر قلبی‌عروقی باقیمانده است که تا حد زیادی تحت تأثیر عوامل ژنتیکی قرار دارد.

بنابراین هدف این نیست:

LDL-C در برابر ApoB

الگوی مفیدتر این است:

LDL-C به‌علاوه ApoB، در چارچوب پروفایل کامل خطر قلبی‌عروقی بیمار تفسیر شود.

پیامدهای درمانی

اگر apoB همچنان بالا باقی بماند، چه باید کرد؟

باز هم، apoB باید به‌عنوان نشانگری از بار آتروژنیک باقیمانده تفسیر شود، نه به‌عنوان یک هدف درمانی منفرد و جدا از شواهد تثبیت‌شده.

استاتین‌ها، ازتیمایب، درمان‌های هدف‌گیرنده PCSK9 و سایر راهبردهای کاهنده چربی می‌توانند بار ذرات حاوی apoB را کاهش دهند.

اگر LDL-C به هدف درمانی مناسب رسیده باشد اما apoB همچنان بالا بماند، به‌ویژه در بیماری با خطر بالا، این یافته ممکن است از بررسی تشدید بیشتر درمان حمایت کند.

با این حال، تصمیم‌گیری باید عوامل زیر را نیز در بر گیرد:

خطر کلی ASCVD

تحمل درمان

پایبندی به درمان

سطح تری‌گلیسرید

Lp(a)

فشار خون

دیابت

مصرف دخانیات

و سایر تعدیل‌کننده‌های خطر قلبی‌عروقی

هیچ نشانگر زیستی منفردی نباید جایگزین قضاوت بالینی شود.

تصویر بزرگ‌تر

یک محدودیت مهم نیز وجود دارد.

بیشتر کارآزمایی‌های بزرگ و تصادفی‌شده بررسی پیامدها، بر پایه کاهش LDL-C طراحی شده‌اند، نه درمان هدایت‌شده بر اساس apoB.

بنابراین، هرچند منطق زیست‌شناختی و شواهد مشاهده‌ای درباره apoB به‌طور فزاینده‌ای قوی هستند، باید از این ادعا پرهیز کنیم که apoB در حال حاضر LDL-C را به‌عنوان هدف درمانی قطعی برای هر بیمار جایگزین کرده است.

نتیجه‌گیری قابل‌دفاع‌تر، ظریف‌تر و شاید از نظر بالینی مفیدتر است.

ApoB چیزی را به ما می‌گوید که LDL-C مستقیماً نمی‌تواند بگوید: چه تعداد ذره آتروژنیک در خون در گردش هستند.

و هنگامی که تعداد ذرات و جرم کلسترول با یکدیگر همخوانی ندارند، این اطلاعات می‌تواند اهمیت ویژه‌ای پیدا کند.

جمع‌بندی

پس اجازه دهید یک پیام عملی را با شما در میان بگذارم.

وقتی به یک پنل چربی خون نگاه می‌کنید، فقط نپرسید:

«LDL-C چقدر است؟»

بلکه این پرسش را نیز مطرح کنید:

«آیا LDL-C واقعاً نماینده دقیقی از بار ذرات آتروژنیک بیمار است؟»

در بسیاری از بیماران، LDL-C کافی خواهد بود.

اما در بیمارانی که دچار