Pin-Up-Docs Innere Werte: Jeden Monat sezieren wir für euch ein Thema aus dem weiten Feld der Inneren Medizin, berichten von unseren Praxiserfahrungen, verknüpfen mit aktueller Forschung und möchten euch kurzweilig Handlungsempfehlungen für euren medizinischen Alltag vermitteln.

In der dritten Folge widmen wir uns umfassend dem internistischen Evergreen ‚Akute Pankreatitis‘. Wir beleuchten für Euch Ursachen, die Pathophysiologie, Diagnostik, Therapie und Verläufe, berichten Euch außerdem von einer spannenden Studie aus China.

Auch in diesem Monat können wir Euch wieder die Möglichkeit anbieten CME-Punkte zu erwerben. Um diese zu beantragen, könnt Ihr bis einschließlich 30. Juni 2021 die in der Folge genannten Codewörter im CME-Formular eintragen. Hier geht’s zum CME-Formular.

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innere-werte@pin-up-docs.de

Timestamps

00:00:00 – Intro und Einleitung

00:08:46 – Grundlagen Pankreatitis

00:27:42 – Zelluläre Pathophysiologie

00:34:25 – Klinische Symptomatik

00:44:02 – Diagnostik

00:48:45 – Exkurs Leber-Enzyme

00:58:56 – Risiko-Scoring

01:04:34 – Bildgebung

01:11:25 – Therapie

01:27:49 – Zusammenfassung

01:33:29 – Studie Cox2-Hemmer bei Pankreatitis

01:43:35 – Abspann

Punchlines:

• Unverzügliche Volumentherapie mit 5-10 ml/kgKG/h Kristalloid essentiell 
• Beginn immer in der ZNA 
• bei >10 ml/kgKG/h drohen Komplikationen durch rasche Rehydrierung mit erhöhter Mortalität 
• Re-Evaluation z.B. mit initial täglicher bedside-Sonographie auf einer IMC bzgl. retroperitonealen, intraperitonealen, pleuralen Flüssigkeitsansammlungen sowie intravasalem Volumenstatus 

• Enterale Ernährungstherapie so früh wie möglich und sobald tolerabel, um den hoch-katabolen Zustand zu durchbrechen  
• Bei mangelnder Einsicht/Intolerabilität enterale Sondenkost spätestens nach 72 h 
• Jejunale Ernährungs-Sonden in Erwägung ziehen bei Erbrechen.  
• Analgesie als Grundvoraussetzung der oralen Ernährungsversuche. 

• Ätiologie in der Notaufnahme klären, bzw. biliäre Genese frühzeitig sicher ausschließen 
• bei Cholangitis ERCP innerhalb von 24 h (so früh wie möglich)
• insbesondere zur Verhinderung einer Cholangitis früher Einsatz der ERC mit bei biliärer Genese 
• Abklärung Alkoholabusus, Nikotinabusus, Medikamentenanamnese
• bei idopathischer Genese EUS oder MRCP als Bildgebung (Mikrolithiasis? chronische Pankreatitis? Pankreasanomalien? Gangaufstau? Raumforderung?) 

• klinisch engmaschige Kontrolle, je älter und multimorbider sowie je heftiger die initial sichtbare extravasale Flüssigkeitslast, desto wichtiger wird ein Monitoring   
• Niederschwellige Aufnahme auf Überwachungsstationen, die Vorhersagekraft schwerer Verläufe mittels Risiko-Scores ist begrenzt.  
• Trotzdem: Nutzung von Surrogatparametern für einen Kritischen Verlauf, Organversagen sowie für Hypovolämie, z.B. war jeder Anstieg des BUN level 24 h nach Aufnahme assoziiert mit einer Odds Ratio von 4.3 (95% CI, 2.3- 7.9) für das Versterben des Patienten

• Organversagen und schwere Lokalkomplikationen rechtzeitig erkennen 
• wiederholte / ergänzende Bildgebung, initial sonographisch, bei stagnierendem / verschlechtertem Verlauf CT Abdomen 
• multidisziplinäre interventionelle Therapie mit Gewinn von Aspiraten für Kultur (CT-gestützt / endoskopisch transkutan / transgastral)
• Nekrosektomie und Debridement, asymptomatische nicht-superinfizierte Nekrosen oder Flüssigkeitsverhalte werden nicht interventionell therapiert

• Cholezystektomie im Aufenthalt bei komplikationslosem Verlauf und biliärer Genese! 
• Cholezystektomie im Intervall im Falle von moderat-schweren und schweren Verläufen mit Nekrosen oder peripankreatischen Flüssigkeitsverhalten -> mindestens 6 Wochen Abstand 

• Eine spezifische pharmakologische Therapie der akuten Pankreatitis ist zwar seit Jahrzehnten Gegenstand der Forschung, eine therapeutisch wirksame Substanz ist jedoch bis heute nicht verfügbar

Literatur

Waller A, Long B, Koyfman A, Gottlieb M. Acute Pancreatitis: Updates for Emergency Clinicians. J Emerg Med. 2018 Dec;55(6):769-779. doi: 10.1016/j.jemermed.2018.08.009. Epub 2018 Sep 26. PMID: 30268599.

Lee PJ, Papachristou GI. New insights into acute pancreatitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2019 Aug;16(8):479-496. doi: 10.1038/s41575-019-0158-2. PMID: 31138897.

Mederos MA, Reber HA, Girgis MD. Acute Pancreatitis: A Review. JAMA. 2021 Jan 26;325(4):382-390. doi: 10.1001/jama.2020.20317. PMID: 33496779.

Huang, Z. et al. Prevention of Severe Acute Pancreatitis With Cyclooxygenase-2 Inhibitors: A Randomized Controlled Clinical Trial, Am J Gastroenterol.2020 Mar; 115(3): 473–480.

Huber, W., Algül, H. Therapie der akuten nekrotisierenden Pankreatitis. Internist 60, 226–234 (2019). https://doi.org/10.1007/s00108-019-0558-y

Schiemer M, Treiber M, Heeg S. Akute Pankreatitis [Acute Pancreatitis]. Dtsch Med Wochenschr. 2021 Feb;146(4):229-236. German. doi: 10.1055/a-1221-7186. Epub 2021 Feb 16. PMID: 33592658.

Beyer, G., Köpke, M., Goni, E. et al. Akute Pankreatitis – klug entscheiden, Fehler vermeiden. Gastroenterologe 15, 53–64 (2020). https://doi.org/10.1007/s11377-020-00414-1

Wirtz TH, Puengel T, Buendgens L, Luedde T, Trautwein C, Koch A. Diagnostik und Therapie der schweren akuten Pankreatitis in der Intensivmedizin [Diagnosis and treatment of severe acute pancreatitis in critical care]. Dtsch Med Wochenschr. 2020 Jun;145(12):850-862. German. doi: 10.1055/a-0949-0878. Epub 2020 Jun 17. PMID: 32557487.

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