Le SwissDRG
Description
Le SwissDRG est un système de classification des patients utilisé en Suisse pour regrouper les cas hospitaliers en groupes homogènes appelés Diagnosis Related Groups (DRG)1 . Cette classification se base sur des critères tels que les diagnostics, les traitements et l'âge. Le SwissDRG est un système de rémunération forfaitaire par cas . Voici les principaux aspects du SwissDRG :
•Classification des cas: Les patients sont attribués à un DRG à l'aide d'un logiciel de groupage (grouper) basé sur un algorithme de classification qui analyse les données médico-administratives. Il existe un grand nombre de groupes possibles (par exemple, 1036 dans une version mentionnée).
•Cost-weight: Chaque DRG se voit attribuer un cost-weight, qui est une pondération relative calculée empiriquement sur la base des coûts par cas des hôpitaux. Le cost-weight reflète l'investissement en soins d'un groupe de patients déterminé par rapport à la moyenne. Un cost-weight de 2.0 signifie que le séjour coûte en moyenne deux fois plus cher qu'un séjour moyen8 .
•Baserate (prix de base): Pour calculer le montant en francs de la rémunération, le cost-weight effectif du cas est multiplié par le baserate (prix de base) . Le baserate est le montant payé pour un cas présentant un cost-weight de 1.0 et est fixé par les partenaires tarifaires (assureurs et fournisseurs de prestations) •Durée de séjour et outliers: Pour chaque DRG, des bornes de durée de séjour définissent la durée jugée « normale » . Les cas dont la durée de séjour se situe entre ces bornes sont des inliers . Les cas dont la durée est inférieure ou supérieure sont des outliers (low ou high) .◦L'ajustement du cost-weight se fait quotidiennement pour les outliers, en fonction de la différence entre la durée de séjour et les bornes10 . Le cost-weight effectif des inliers correspond au cost-weight du DRG .
◦Les ajustements journaliers pour les outliers sont consultables dans le catalogue des forfaits par cas
•Catalogue des forfaits par cas: Ce catalogue regroupe les cost-weights par DRG ainsi que d’autres informations nécessaires à la tarification. Il peut également contenir la liste des DRG explicites d'un jour et les ajustements journaliers du cost-weight pour les low outliers.
•Valeur de référence: Il s'agit d'une valeur de calcul interne à SwissDRG SA qui permet de convertir la rémunération théorique par jour en cost-weight
•Case mix et indice de case mix (CMI): Le case mix représente le degré de gravité des cas facturés par un hôpital (somme des cost-weights)11 . L'indice de case mix (CMI) est le case mix divisé par le nombre de cas et correspond au degré de sévérité moyen de l’hôpital
•Avantages du SwissDRG: Il est basé sur les coûts observés, tient compte de la lourdeur des cas, récompense les hôpitaux économiques, n'incite pas à fournir des prestations inutiles ni à prolonger les séjours
•Inconvénients du SwissDRG: Il nécessite de connaître les coûts par patient, présente un risque de sélection des patients, un risque de renoncer à certaines prestations et un risque de sorties prématurées
•Évolution et contexte: Le SwissDRG est entré en vigueur le 1er janvier 2012 pour les soins somatiques aigus .... La psychiatrie (TARPSY) et la réadaptation (ST-REHA) ont développé leurs propres systèmes tarifaires . L'objectif est d'avoir des structures tarifaires uniformes au plan national pour faciliter la comparaison entre établissements (benchmarking)
•Rémunérations supplémentaires: Des rémunérations supplémentaires peuvent être ajoutées au forfait par cas SwissDRG pour des prestations spécifiques qui ne sont pas adéquatement rémunérées par le forfait.
En résumé, le SwissDRG est un système de tarification forfaitaire qui vise à rémunérer les hôpitaux en fonction du type de patient traité (DRG) et de la gravité de son cas (cost-weight), en tenant compte de la durée de séjour et en utilisant un prix de base (baserate) négocié entre les partenaires tarifaires