Formålet med kliniske retningslinjer og guidelines er, at de skal støtte den sundhedsprofessionelle fx fysioterapeut, kiropraktor eller osteopat i at yde den bedst mulige og evidensbaserede behandling til gavn for patienten med kroniske smerter. Men har retningslinjer den effekt i praksis?

<iframe title="Embed Player" src="https://play.libsyn.com/embed/episode/id/30929158/height/128/theme/modern/size/standard/thumbnail/no/custom-color/3fa9f5/time-start/00:00:00 /playlist-height/200/direction/forward/hide-subscribe/yes/hide-share/yes/download/yes/font-color/FFFFFF" height="128" width="100%" scrolling="no" allowfullscreen webkitallowfullscreen="true" mozallowfullscreen="true" oallowfullscreen="true" msallowfullscreen="true" style="border: none;"></iframe>

I episoden kan du høre mere om:

• Hvad er kliniske retningslinjer og guidelines - og hvorfor er de vigtige i smertebehandling?


• Hvordan guidelines kan forbedre behandlingen af smerter - og hvordan manglende implementering kan skade patienterne.


• Hvordan kendskabet til kliniske guidelines er og om retningslinjerne bliver fulgt i klinisk praksis.


• Hvilke forhindringer der er i implementeringen af kliniske guidelines - og hvordan begrænset tid, manglende viden og evner skaber problemer.


• At kliniske retningslinjer skal sikre patienten den bedste og mest effektive behandling for deres smerter.

Jeg har besøg af Maja Husted Hubeishy, som er fysioterapeut, kandidat i sundhedsvidenskab (cand.scient.san) og PhD-studerende, hvor hun forsker i implementeringen af kliniske retningslinjer og guidelines i behandling af lændesmerter og ondt i ryggen udført af fysioterapeuter og kiropraktorer. Maja er tilknyttet både Forskningsenheden på Aarhus Universitetshospital og Regionshospitalet Silkeborg.

Maja forsøger med sit PhD-projekt at udvikle en skræddersyet strategi til at forbedre implementeringen af kliniske guidelines blandt danske fysioterapeuter og kiropraktorer med målet om fast screening af psykosociale faktorer og patientuddannelse [1].

I projektet bruger de fem primære strategier: webinarer, e-læring med videoer, kommunikationsøvelser, gruppelæring og gruppedialoger. Derudover får deltagerne en fysisk folder med materiale, ugentlige påmindelser på e-mail, viden via en hjemmeside designet til projektet og besøg fra en implemeteringskonsulent.

Det er med andre ord et step-by-step program for implementering af kliniske guidelines med i alt 16 timers uddannelse og træning fordelt på 16 uger, så indsatsen hver uge er realistisk i kombinations med fuldtidsarbejdet som fysioterapeut eller kiropraktor.

Hvordan kan guidelines forbedre behandlingen af smerter?

Formålet med retningslinjer for smertebehandling er at støtte den sundhedsprofesionelle i at yde den bedste behandling for patienterne.

De kliniske retningslinjer skal hjælpe de sundhedsprofessionelle med at få et hurtigt overblik over forskningen på de relevante områder i forhold til diagnoser, behandlingsmetoder mv.

Retningslinjerne er med andre ord lavet så hver enkel sundhedsprofessionel ikke skal sætte sig ned og lave deres egen søgning omkring hvad evidensen er - i stedet laver en ekspertgruppe litteratursøgningen og sammensætter en anbefaling.

Evidensbaseret behandling er mere omkostningseffektiv til fordel for både patient og samfund og fører til større smertereduktion samt større forbedring af funktion [2-3].

Der er desværre mange eksempler på behandling i modstrid med kliniske guideliens fx for mange hurtige scanninger og operationer og for meget stærk medicin mod kroniske smerter som opioder [12-14].

Samtidig kan kliniske guidelines sikre ensartede behandlingstilbud af høj faglig kvalitet på tværs af landet ved at minimere regionale og kulturelle forskelle. Derudover er retningslinjerne med til at sikre (hvis de implementeres) at patienterne bliver tilbudt den samme behandling på tværs af regioner, postnummer og kulturelle forskelle.

Det optimale ville være at alle sundhedsprofessionelle talte ud fra den samme "opskrift" således at patienterne ikke det ene sted i forløbet fik at vide at skulle tage den med ro og det næste at de skal forsøge at forblive aktive.

Retningslinjer kan også fungere som en form for objektivt blik på egen praksis udefra, hvis den enkelte behandler formår at være åbensindet, ydmyg og villig til udvikling. Men det kan være svært at være selvkritisk, da det kan føles ubehageligt. Det er dog udviklende og et videnskabeligt udgangspunkt at være skepsisk også overfor egne meninger og erfaringer.

En af de barrierer Maja har fundet i sin forskning er en skepsis overfor gyldigheden af retningslinjerne. Er de opdaterede og gode nok? Det vender vi tilbage til.

Det er vanskeligt at være objektiv på ens egen praksis - ligesom flere end gennemsnittet mener, at de er bedre til at køre bil end gennemsnittet. Det kan jo ikke passe.

Et review fra 2022 som undersøgte effekten af implementeringen af retningslinjerne på ryg- og nakke-området konkluderede, at der et sundhedsøkonomisk incitament - patienterne koster samfundet mindre - når de bliver behandlet hos sundhedsprofessionelle, der anvender retningslinjerne [15].

Det sker blandt andet da patienterne i højere grad selv lærer at håndtere deres smerter, hvilket fører til færre behandlinger, færre scanninger, mindre udskrivelse af medicin, færre sygedage og færre operationer.

I dette review ser det dog ikke ud til at patienterne nødvendigvis oplever mindre smerter og får bedre funktionsniveau. Andre studier viser effekt på smerte og funktion, som tidligere nævnt [2-3].

Måske er smerter ikke altid det bedste målepunkt og noget peger på at elementer som self-efficacy (tiltroen til egner evner i at håndtere smerten, også ved opblusning), generel funktion, livskvalitet, velvære, livskvalitet, frygt, disability mv. kan være bedre målepunkter, da de fortæller om patientens copingstrategi.

At kunne mere af det, du gerne vil, eller det, du finder meningsfyldt, at have det bedre i livet generelt, nogle gange på trods af smerterne - og ikke at vente på at livet i først "starter", når smerterne er væk.

Et andet studie fra 2022 opsamler viden på området omkring brugen af low-value care altså behandling, som har lav værdi for patienterne og som er i modstrid med de kliniske anbefalinger og retningslinjer - og som dermed spilder ressourcer og i værste tilfælde skader patienterne [16]. Han konkluderer at low-value care desværre er udbredt i sundhedssystemer verden over og at den udføres af alle slags sundhedsprofessionelle. Det vurderes at kun omkring 60% af alle behandlinger er i overensstemmelse med evidensen, 30 % er spild, dobbeltarbejde eller lav værdi - og 10 % er skadeligt.

Vi kan altså ikke nødvendigvis måle på patienter med rygsmerter at de får færre smerter, men til gengæld sikrer vi at færre modtager low-value care, mindre medicin som første behandling, mindre billeddiagnostik (scanninger), færre operationer og mindre brug af passiv behandling fx akupunktur.

En af udfordringerne ved at arbejde evidensbaseret er at de sundhedsprofessionelle ikke har adgang til databaser, føler at det udfordrende at lave systematiske søgninger efter videnskabelig evidens, kritisk læsning af litteraturen og manglende forståelse af statistik [17]. Netop af disse årsager kan kliniske retningslinjer anses som væsentlige.

Hvordan er kendskabet til kliniske guidelines og bliver de fulgt?

Kendskabet til kliniske guidelines er på tværs af flere lande lavt. Eftersom kendskabet er lavt, så bliver guidelines ofte ikke fulgt - ifølge et systematisk review fra 2019 følger cirka 40% af fysioterapeuter ikke de kliniske retningslnjer [5-6]. Lignende resultater findes også i dansk forskning [10-11].

Det viser med tydelighed at sundhedspersonale ikke kender, er så opmærksomme på og dermed ikke kan følge de retningslinjer, der er tilgængelige. Det minder på mange måder om de officielle kostråd, som i årtier har fået sønderlemmende kritik, men når man undersøger det, så er kendskabet til dem meget lavt.

Og så er det jo klart, at folk kritiserer dem og