1.增强针三期临床试验 

辉瑞与BioNTech在10月21日公布了第一个新冠增强针的三期临床试验，提供了非常关键的有效性数据。目前公布的数据来自辉瑞的新闻稿，不少细节还未披露，但试验的框架与主要终点数据基本明确。这项试验招募超过10000名16岁以上已完成前两针辉瑞疫苗接种的受试者，志愿者中一半接种第三针辉瑞疫苗，另一半接种安慰剂。这10000多名受试者平均年龄53岁，绝大部分在16-55岁之间（55.5%），65岁以上老年人占23.3%。受试者接种第三针时，距离完成第二针接种时间的中位值是11个月。 

从接种完第三针后7天（预计的发生免疫反应所需时间）开始跟踪增强针组与未打增强针组间的感染病例差异，在结果分析时，中位跟踪时间是2.5个月，发现增强针组发生有症状的感染5例，未打增强针组109例。根据这一数据计算，增强针防止有症状的感染，有效性为95.6%（95%置信区间：89.3, 98.6）。 从安全性数据看，未发现新的不良反应，不良反应发生的比例与该疫苗的其它临床试验类似。 

从结果来看，辉瑞增强针显示了非常明确的有效性，安全性也没问题。更为关键的是，这些数据源自一个随机双盲的三期临床试验，大大增强了辉瑞增强针的数据强度。虽然辉瑞增强针三期临床试验填补了重要空白，但并不意味着增强针真的毫无疑问，也不能说辉瑞就是最优的增强针选择。甚至可以说，对辉瑞增强针三期临床试验的解读需要非常谨慎。 

2.增强针怎么选？ 

CDC正式推荐了Moderna与强生的增强针，推荐人群与之前FDA批准的是一样的。

对于Moderna来说，是与辉瑞的增强针一样的，间隔是与第二针6个月。65岁以上以及常住机构如养老院的人，50-65岁有基础疾病的人是推荐接种，18-50岁有基础疾病以及18-65岁因职业有暴露风险的人，是建议根据个人情况来做权衡后决定。强生是18岁以上所有接种超过两个月的都可以接种。 

根据这个推荐，现在美国三个疫苗都有了增强针推荐，其中辉瑞与强生的增强针是与前两针一样的剂量，Moderna的增强针是前两针的半剂量，前两针的剂量是100微克，增强针会是50微克。 

要注意的是，这里说的增强针是指非免疫抑制人群的增强针。对于免疫抑制人群，不能称为增强针，是追加针。追加针对于mRNA疫苗来说是全剂量，然后间隔是第二针后间隔至少一个月。强生之前没有免疫抑制人群的推荐，现在仍然没有加一个追加针，而是通过增强针来覆盖，也就是说间隔两个月打增强针。 

然后，增强针允许混打。比如说接种了强生的人，符合打增强针标准，可以选择任何一个疫苗，不一定非要再打一针强生。对于mRNA疫苗的接种者也是一样的。不是说打辉瑞的一定要再打辉瑞。不过对于两针型疫苗的初次接种，仍然是推荐接种同一个疫苗，即打mRNA疫苗的，前两针要么都打辉瑞，要么都打Moderna，不推荐前两针就混打。 

3.美国增强针的复杂性 

美国现在的增强针推荐非常复杂，但这基本上是按现有最完善证据做的推荐。里面有没有一些情况有问题？确实有。比如强生免疫抑制人群第二针选择Moderna混打要打半剂量。这个按照推荐原则确实是如此。可如果从科学角度分析，这个人群很可能产生免疫反应比较弱，这时候选择半剂量是否合适是值得考量的。CDC会议上还有专家对这个提出了疑问，说这种情况半剂量是否合适，CDC相关人员说因为属于增强针没办法。然后说了句如果要选择全剂量可以选择辉瑞。我觉得这个全剂量选择辉瑞也有一定问题，因为辉瑞是30微克，Moderna半剂量是50微克，不能简单说一个全剂量就是高剂量。另外，这些剂量与免疫反应强弱程度还有不确定性。 

对于这些不足，更重要的是收集更多相关研究数据来做弥补。比如混打就还需要很多完善。现在增强针混打基于的数据是NIH的初步研究，其中Moderna用的是全剂量，这个是个很大的不足。之所以现在就允许混打，也是考虑到施打过程里的物流难度。不允许混打，执行时每个疫苗都要准备很多。另外，强生的血栓，也是混打可以解决的。毕竟对于年轻女性，第二针再打强生，这个风险虽然很小，但不太必要让这个风险继续存在。 

增强针实际操作的时候还有其它复杂的地方。比如Moderna没有为增强针专门换包装，所以现在是一个瓶子里，根据来打增强针还是非增强针，取多少出来打。这个给执行以及追踪疫苗接种的人增加了很大负担。 但即便是这样，一些重要的安全问题FDA与CDC都是考虑到的。比如一个瓶子只允许取20次。这是保证不出现破损，防止污染。当然，这增加了操作时的复杂性。

Moderna现在有两种包装，以全剂量算，一个一瓶10针，一个一瓶15针。如果打增强针，一个可以打20次，另一个里面的疫苗够用28次，但因为取药不能超过20次，所以也只能打20针。 这确实容易混淆。CDC推荐出来后STAT上采访一个负责疫苗接种规划的人，还专门提到了这种会出错。其实这个人在采访里也出错了，他一开始说了因为有不同剂量又不能超过20次，所以要注意每次取多少，结果说到跟踪接种多少剂疫苗时，他自己给忘了，说以后一瓶打14-28针都有可能，不容易按瓶子数量来核查。其实如果不出错，一瓶是不能超过20针的。

现在Moderna需要提供更多的培训，防止接种过程中出错。如果让它立刻专门出个Booster包装，时间上来不及，所以只能暂时将就，但以后肯定要改。 如今这么复杂的情况不理想，但我觉得作为个人，你可以看到，很多问题，FDA与CDC还有疫苗接种的参与者都在考虑了，解决方法未必十全十美，但注意到那么多细节，最后对于去接种的人，问题已经降到最低了，所以去接种的时候还是可以放心的。